Doplnkové ordinačné hodiny cez prizmu úhrad zdravotných poisťovní

Doplnkové ordinačného hodiny sú pre niektorých veľkou neznámou. Iní v nich nevidia zmysel hlavne s ohľadom na všetky povinnosti, ktoré je potrebné za účelom ich poskytovania splniť. V článku poukážeme na najväčšiu výhodu, ktorú doplnkové ordinačné hodiny poskytujú a za tým účelom sa budeme bližšie venovať ekonomickej stránke tohto inštitútu v kontexte úhrad poskytovaných zdravotnými poisťovňami za zdravotné výkony.

Čo sú to doplnkové ordinačné hodiny?

Doplnkové ordinačné hodiny boli do právneho poriadku zavedené v roku 2019 po pomerne turbulentnom prijímacom procese a politických obštrukciách. Tento inštitút prišiel v čase, keď poplatky za objednanie pacienta na konkrétny čas, resp. poplatky za prednostné ošetrenie boli zrušené. Zavedenie doplnkových ordinačných hodín malo vyplniť vzniknutú medzeru v rozsahu oprávneného výberu poplatkov. Avšak, aktuálne je množstvo poskytovateľov, ktorí tento inštitút využívajú, skoro nulové.

Zákon o zdravotnej starostlivosti definuje doplnkové ordinačné hodiny ako nepretržitý úsek nad rámec ordinačných hodín. Zákon tiež stanovuje podmienky, ktoré je potrebné splniť za účelom poskytovania zdravotnej starostlivosti počas doplnkových ordinačných hodín. Konkrétne sa jedná o nasledujúce povinnosti:

• dodržanie zákonom stanoveného rozsahu doplnkových ordinačných hodín v kalendárnom mesiaci,
• dodržanie zákonom stanoveného počtu ošetrených pacientov počas doplnkových ordinačných hodín v kalendárnom mesiaci,
• dodržanie stanoveného limitu pre rozsah doplnkových ordinačných hodín v rámci riadnych ordinačných hodín,
• zabezpečenie informačného systému na objednávanie osôb,
• poskytnutie zdravotnej starostlivosti pacientovi v lehote 20 dní od objednania,
• neprekročenie zákonom stanoveného limitu úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť.

Výber poplatkov počas doplnkových ordinačných hodín

Po tom, čo boli definitívne zrušené poplatky za objednanie pacientov na konkrétny čas (resp. poplatok za prednostné ošetrenie) bol stále dopyt po niečom aspoň podobnom, aby si niektorí pacienti mohli zaplatiť a byť ošetrení aj mimo štandardných ordinačných hodín. Poplatky však chýbajú aj poskytovateľom nakoľko ich zmluvné vzťahy s poisťovňami sú nastavené tak, že ich náklady stúpajú a príjmy od poisťovní ich nedorovnávajú. Odplaty za výkony sú malé a nezohľadňujú reálnu časovú náročnosť realizovaných úkonov. Z nášho pohľadu je tak možné doplnkové ordinačné hodiny vnímať ako „win-win“ inšitút, t.j. nie je možné identifikovať subjekt, ktorý by nimi utrpel ujmu a je hneď viacero subjektov, ktorí z toho môžu mať osoh.

Háčik spočíva v tom, že zákon limituje maximálnu výšku úhrady zo strany pacienta na sumu 30 eur. To znamená, že pacient uhradí výkony podľa zverejneného cenníka poskytovateľa, avšak najviac do výšky 30 eur, bez ohľadu na to, že pri vykonaní súčtu sadzieb za vykonané úkony by konečná suma bola vyššia.

Pacient, ktorý sa objednal na poskytnutie zdravotnej starostlivosti počas doplnkových ordinačných hodín, uhrádza cenu zdravotnej starostlivosti priamo (nie je krytá verejným zdravotným poistením). Celková suma za jedno objednanie pacienta však nemôže podľa zákona presiahnuť 30 €. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti môže pacientovi účtovať len cenu výkonov, ktoré má v cenníku oznámenom samosprávnemu kraju a ktoré boli obsahom ním poskytnutej zdravotnej starostlivosti. Uvedené akcentuje § 79 ods. 1 písm. zo) ZoPZS v zmysle ktorého je poskytovateľ povinný (cit.) „dodržiavať cenník všetkých zdravotných výkonov, ktorý musí bezodkladne a preukázateľne zaslať vrátane každej jeho zmeny samosprávnemu kraju príslušnému podľa miesta prevádzkovania zdravotníckeho zariadenia“. Aj keby cena výkonov kumulatívne presiahla sumu 30 €, poskytovateľ smie pacientovi vyúčtovať maximálne 30 €. Zdravotná poisťovňa neuhrádza starostlivosť poskytnutú počas doplnkových ordinačných hodín, s výnimkou úhrady podaných či predpísaných liekov a predpísaných dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok.

Príklady na platenie za zdravotnú starostlivosť:

Príklad 1

Lekár vykoná potrebné vyšetrenia pre pacienta alebo aj podľa jeho voľby (neindikované vyšetrenia) a tieto vyšetrenia podľa cenníka spolu stoja 25 eur. V takom prípade pacient zaplatí lekárovi sumu 25 eur.

Príklad 2

Lekár vykoná potrebné vyšetrenia pre pacienta alebo aj podľa jeho voľby (neindikované vyšetrenia) a tieto vyšetrenia podľa cenníka spolu stoja 40 eur. V takom prípade pacient zaplatí lekárovi sumu 30 eur, keďže ide o maximálnu sumu. Lekár pokojne vyúčtuje všetky výkony ním urobené, ale zaplatiť a na „bloček“ z pokladne dá sumu len 30 eur.

V zmysle uvedeného je možné konštatovať, že doplnkové ordinačné hodiny sú inštitútom, ktorý čiastočne poskytuje riešenie na čoraz viac vypuklejší problém s nízkymi úhradami za vykonané výkony zo strany zdravotných poisťovní.

Otázkou, na ktorú si musí odpovedať každý poskytovateľ sám, ostáva, či je pre poskytovateľov, ktorí majú nízke bodové ohodnotenie výkonov alebo ktorí vykonávajú úkony, ktoré im znižujú bodové ohodnotenie, výhodné vyhradiť si jeden deň v týždni na doplnkové ordinačné hodiny a tak dorovnať nízke úhrady zo strany zdravotných poisťovní.

Zdroj: Kapitoly online