EADV: Zamerané na psoriázu

Nových poznatkov o psoriáze a možnostiach jej liečby pribúda. Toto ochorenie patrilo aj medzi kľúčové témy tohtoročného kongresu Európskej akadémie dermatológie a venerológie (EADV), ktorý sa konal v Paríži od 17. do 19. septembra a boli na ňom prezentované výsledky nových štúdií aj najnovšie dáta z reálnej praxe. Jedna z nových štúdií napríklad ukazuje, že pacienti so psoriázou liečení agonistami receptora GLP-1 majú výrazne nižšie riziko úmrtia, závažných kardiovaskulárnych príhod aj závislostí. Ďalšia práca odhalila, že psoriáza zvyšuje riziko vzniku vekom podmienenej makulárnej degenerácie, hlavnej príčiny straty zraku.

Psoriáza je chronické kožné ochorenie postihujúce dve až tri percentá populácie, ktoré je spojené nielen s viditeľnými príznakmi, ale aj s vyšším rizikom infarktu, cievnej mozgovej príhody a psychiatrických problémov, vrátane depresie, úzkosti a zvýšeného užívania alkoholu alebo návykových látok. Toto zápalové, relabujúce až chronické ochorenie vyžaduje dlhodobú liečbu, ktorá by mala byť zvolená individuálne v závislosti od typu psoriázy, rozsahu postihnutia, veku pacienta a sociálneho zázemia.

GLP-1RA dramaticky znižujú riziko úmrtia a KV príhod u pacientov so psoriázou

Agonisti receptora GLP-1, vrátane semaglutidu a liraglutidu, ktoré sa široko používajú na liečbu diabetu 2. typu a obezity, môžu podľa nových zistení pomáhať aj v iných oblastiach. Nové dôkazy však naznačujú, že môžu ponúknuť dôležité výhody práve pacientom s lupienkou.

Pacienti so psoriázou liečení agonistami receptora glukagónu podobného peptidu 1 (GLP-1RA) čelia o 78 percent nižšiemu riziku úmrtia a o 44 percent nižšiemu riziku závažných kardiovaskulárnych príhod v porovnaní s tými, ktorí užívajú iné lieky na diabetes alebo chudnutie, ukázal nový výskum prezentovaný na tohtoročnom kongrese EADV, ktorý sa konal od 17. do 19. septembra 2025 v Paríži. Štúdia, ktorá bola najväčšia svojho druhu, tiež zistila, že GLP-1RA významne znížili riziko zneužívania alkoholu, a to o celých 65 percent, a zneužívania návykových látok o takmer 50 percent.

Medzinárodný výskumný tím získal dáta z databázy viac ako 110 miliónov pacientov v Spojených štátoch. Výsledky boli porovnané u viac ako 6 000 pacientov s psoriázou s diabetom alebo obezitou počas dvojročného obdobia, vrátane 3 048 pacientov liečených GLP-1RA a 3 048 pacientov, ktorí dostávali iné antidiabetiká alebo lieky proti obezite.

Pacienti zaradení do retrospektívnej kohortovej analýzy boli starší ako 18 rokov, mali potvrdenú diagnózu psoriázy vyžadujúcej systémovú terapiu a boli kontinuálne liečení buď GLP-1RA, alebo alternatívnym antidiabetickým alebo antiobezitickým liekom po dobu najmenej 24 mesiacov. Po porovnaní veku, pohlavia a komorbidít boli prínosy GLP-1RA jasné a konzistentné vo všetkých analýzach.

„Naše zistenia naznačujú, že agonisti receptora GLP-1 môžu ponúkať prínosy nad rámec svojich účinkov na kontrolu hmotnosti a glukózy, najmä pre kardiovaskulárne a psychiatrické výsledky u ľudí so psoriázou. Predpokladáme, že aktivácia receptora GLP-1 môže inhibovať prozápalové mediátory, ktoré sú u ľudí so psoriázou zvýšené. Receptory GLP-1 sú navyše exprimované v častiach mozgu zapojených do nálady a systému odmeňovania, čo by mohlo vysvetľovať zníženie, ktoré sme pozorovali pri užívaní alkoholu a návykových látok,“ poznamenal profesor Ralf Ludwig, hlavný autor štúdie.

Tieto prínosy sa zdali byť obzvlášť výrazné u pacientov s psoriázou v porovnaní s kontrolnou skupinou, čo naznačuje možnú synergiu medzi systémovým zápalom pri psoriáze a mechanizmami GLP-1RA. Bezpečnostné výsledky boli zhodné s výsledkami pozorovanými u bežnej populácie, bez významného zvýšenia výskytu nežiaducich účinkov, ako je hypoglykémia, nevoľnosť alebo zápcha. „Vzhľadom na ich bezpečnostný profil a rozsah pozorovaných prínosov by sa GLP-1RA mohli stať preferovanou liečbou pre ľudí so psoriázou, ktorí tiež potrebujú liečbu diabetu alebo reguláciu hmotnosti,“ dodal profesor Ludwig.

Vďaka špecifickému zameraniu na kontrolu kožných symptómov však tieto zistenia zdôrazňujú potrebu zvážiť širšie zdravotné riziká, ktorým pacienti čelia. GLP-1RA môžu ponúknuť cenný dvojaký prínos, zlepšenie ako metabolickej kontroly, tak dlhodobých zdravotných výsledkov, čo predstavuje dôležitý krok vpred v holistickej starostlivosti o ľudí žijúcich so psoriázou.

Psoriáza zvyšuje riziko očných ochorení ohrozujúcich zrak

Ďalší nový výskum prezentovaný na tohtoročnom kongrese odhalil, že ľudia so psoriázou čelia výrazne vyššiemu riziku vzniku vekom podmienenej makulárnej degenerácie (AMD), ktorá je hlavnou príčinou straty zraku a postihuje milióny ľudí na celom svete.

Doktorka Alison Treichelová a jej tím vykonali 15-ročnú retrospektívnu kohortovú štúdiu s využitím dát z americkej kolaboratívnej siete TriNetX. Štúdia zahŕňala 22 901 pacientov starších ako 55 rokov s psoriázou, ktorých výsledky boli porovnané s tromi kontrolnými skupinami: jedinci s melanocytárnymi névami (MN), ktorí reprezentovali ďalších pacientov s dermatologickým ochorením, pacienti s diagnózou závažnej depresívnej poruchy (MDD) pre zohľadnenie chronického ochorenia a užívanie zdravotnej starostlivosti a pacienti, ktorí podstúpili oftalmologické vyšetrenie, na zabezpečenie porovnateľnej možnosti s diagnózou AMD. Jedinci s predchádzajúcou diagnózou AMD boli vylúčení. V samostatnej analýze boli pacienti s psoriázou liečení biologickými liekmi porovnaní s pacientmi liečenými lokálnymi kortikosteroidmi, ktorí biologické liečivá nedostávali pred sledovaným obdobím alebo počas neho.

Počas 10-ročného sledovaného obdobia mali ľudia so psoriázou vyššiu pravdepodobnosť rozvoja AMD v porovnaní s pacientmi v kohortách MDD a MN, s 56-percentným a 21-percentným zvýšením rizika. Pri pohľade na dve hlavné formy AMD – exsudatívnu (vlhkú) a neexsudatívnu (suchú) – bola psoriáza spojená s rizikom vyšším o 40 percent, resp. o 13 percent v porovnaní s kohortou s MDD.

„Psoriáza je systémové zápalové ochorenie, pri ktorom dysregulácia lipidov prispieva ku kardiovaskulárnym ochoreniam. Pretože abnormálne ukladanie lipidov v sietnici je charakteristickým znakom vekom podmienenej makulárnej degenerácie, najmä suchej formy, ktorá spôsobuje progresívnu stratu zraku, je biologicky pravdepodobné, že psoriáza by mohla zvýšiť riziko AMD,“ vysvetlila doktorka Treichelová. Ako doplnila, táto štúdia ako prvá preukazuje novú súvislosť medzi psoriázou a neexsudatívnou (suchou) formou AMD a slúži ako pozorovanie generujúce hypotézu pre budúce štúdie.

Je pozoruhodné, že pacienti s psoriázou liečení biologickou terapiou mali o 27 percent nižšie riziko vzniku AMD v porovnaní s pacientmi doteraz neliečenými biologickou terapiou, ktorí boli liečení iba lokálnymi kortikosteroidmi.

„Naše zistenia podporujú súvislosť medzi psoriázou a AMD, a to ako exsudatívnu, tak neexsudatívnu, ktorá by mohla byť sprostredkovaná zdieľanou lipidovou dysreguláciou. Naznačujú tiež, že biologická terapia by mohla ponúkať ochranné výhody nad rámec kožných symptómov.  Je potrebný ďalší výskum, aby sa zistilo, či táto liečba skutočne modifikuje ochorenie, a aby sa lepšie pochopila úloha zdieľaných rizikových faktorov, vrátane fajčenia, obezity, kardiovaskulárnych ochorení a prístupu k špecializovanej starostlivosti,“ uviedla doktorka Treichelová.

Ako zdôraznila, osoby so psoriázou by mali zostať ostražité. „Pacienti so psoriázou by mali aj naďalej dodržiavať štandardné pokyny pre očné vyšetrenie a bezodkladne hlásiť akékoľvek zmeny vo svojom zraku svojim lekárom. Než bude možné urobiť konkrétne odporúčania pre skríning, je potrebný ďalší výskum," dodala.

Výskumný tím plánuje do budúcnosti stavať na týchto zisteniach analýzou dát zo sietnice pacientov so psoriázou, aby lepšie charakterizoval očné abnormality, definoval prevalenciu AMD a vyhodnotil dlhodobé účinky biologickej terapie na progresiu ochorenia.

Liečbu psoriázy začať skoro a zostra

So začatím liečby by sa nielen nemalo otáľať a mala by sa začať čo možno najskôr, ale aktuálne prevláda aj názor, že použité by mali byť tie najúčinnejšie lieky a nemali by byť „schovávané“ pre neskoršie línie liečby. Potvrdzuje sa, že včasné a razantné začatie liečby a včasná kontrola systémového zápalu môžu predísť nezvratným zmenám a preventovať alebo oddialiť nástup komorbidít. Ako vysvetlil doktor Andrew Blauvelt, Oregon Medical Research Center, Portland, USA, ktorý prezentoval najnovšie poznatky o prístupe včasnej intervencie s vysokými dávkami biologických liekov na liečbu psoriázy, hoci remisia ochorenia je tradične základom liečby, bol navrhnutý „liek“ na psoriázu, ktorý obnovuje imunitnú homeostázu pomocou kombinovaného prístupu spolu s personalizovanou medicínou. Pri použití tohto prístupu je kľúčová včasná intervencia s vysokými dávkami biologických liekov, pokročilá terapia a intervencia životného štýlu.

Liečba pacientov s krátko trvajúcim ochorením, napr. menej ako jeden až dva roky, biologickými liekmi viedla k zlepšeniu účinnosti a schopnosti kontrolovať ochorenie v priebehu času, s úplným vyhojením kože (skóre indexu plochy a závažnosti psoriázy [PASI] 100) bez recidívy. „Výskum ďalej ukázal, že včasná intervencia inhibítormi IL-23 u pacientov s krátkym trvaním ochorenia môže viesť k predchádzajúcej normalizácii pamäťových buniek CD8+ v tkanive, ktoré sú zodpovedné za recidívu v rovnakom mieste ochorenia, a k bezprecedentnému skóre PASI 100. Dôležité je, že dáta z výskumu knockoutov naznačujú, že vysoké indukčné dávky inhibítorov IL-23 sú bezpečné a ponúkajú možnosť predĺžiť mieru vymiznutia a dobu remisie ako alternatívu k zavedeným dávkovacím režimom. Kombinované terapie v súčasnosti skúmajú prístup ‚tvrdý zásah, včasný zásah' a výsledky sa netrpezlivo očakávajú. Ukazuje sa, že včasný a silný zásah môže byť najlepšou budúcou terapeutickou stratégiou, ktorá povedie k predĺženej remisii, u niektorých pacientov dokonca k vyliečeniu,“ uviedol doktor Blauvelt.

V hľadáčiku záujmu ale zostáva aj perorálna liečba. Na jej význam v kontraste s príchodom nových biologík sa vo svojom vystúpení zameral profesor Richard B. Warren, Liverpool University, Manchester, UK, ktorý predstavil situácie, kedy môže byť opodstatnená, napríklad u pacientov s fóbiou z ihiel, ako nízkonákladová možnosť, ako rýchlejšia cesta alebo v prípade obáv z imunogenity.

Ako vysvetlil, inhibítory fosfodiesterázy 4 (PDE-4) a tyrozínkinázy 2 (TYK-2) predstavujú dostupné perorálne možnosti liečby psoriázy, ktoré boli vyvinuté v poslednom desaťročí, a hoci účinnosť inhibítorov PDE-4 zostáva mierna, bezpečnosť môže byť výhodou. Pokroky v používaní inhibítorov TYK-2 umožňujú cielenejšiu terapiu. Dáta štúdie fázy II s látkami druhej generácie ukazujú konkurencieschopnú úroveň účinnosti a dlhodobé udržanie odpovede; v štúdiách fázy III sa očakáva vyššia úroveň účinnosti. Bezpečnostný profil je upokojujúci, ale odporúča sa minimálny skríning a monitorovanie.

Upozornil na úlohu cytokínov, kde sa pre psoriázu vyvíjajú perorálne molekuly alebo cytokíny inhibujúce peptidy. Patrí medzi ne icotrokinra, selektívny inhibítor IL-23, a upadacitinib, inhibítor Janusových kináz (JAK), najmä v štúdiách zahŕňajúcich dospievajúcich (> 12 rokov) a osoby s vysokým vplyvom na miesto liečebného zásahu.

„Tieto zlúčeniny môžu byť začiatkom novej paradigmy liečby psoriázy, pričom liečba peptidmi inhibujúcimi IL-23 stanovuje štandard pre perorálne terapie z hľadiska účinnosti aj bezpečnosti. Dáta o perorálnych peptidoch sú veľmi presvedčivé, môžu prelomiť bariéry v liečbe stredne ťažkého ochorenia," domnieva sa profesor Warren.

Životný štýl a psoriáza

Aj v prípade tohto ochorenia zohráva významnú úlohu životný štýl. Pacienti sa často svojich lekárov pýtajú na jeho význam a diétne rady. „Lupienka je chronické zápalové ochorenie s inherentnou väzbou na obezitu, kardiometabolické ochorenia a duševné zdravie.

Vysoký príjem nasýtených tukov, cukru, spracovaného mäsa, soli a alkoholu môže stimulovať prozápalové metabolické dráhy, zatiaľ čo strava bohatá na ovocie, zeleninu, tučné ryby, nenasýtené oleje, polyfenoly a vlákninu má protizápalové účinky. Vitamín D, probiotiká a prebiotiká sú tiež potenciálnymi modulátormi imunitných dráh,“ vysvetlila profesorka Wendy Hallová, King's College London, UK, ktorá zdôraznila dôležitosť stravy pri liečbe psoriázy.

Ako dodala, redukcia hmotnosti, najmä u jedincov s obezitou, zmierňuje závažnosť ochorenia a zlepšuje odpoveď na liečbu. Odporúčania sa zameriavajú na hmotnosť, redukcia sa však zriedka udrží v priebehu času a nie všetci pacienti majú nadváhu či obezitu.

Súčasné dôkazy o kvalite stravy naznačujú, že strava s protizápalovými vlastnosťami je dôležitá; nové dôkazy stále prichádzajú. Protizápalové diéty, ako je stredomorská strava, môžu byť prospešné, ale sú potrebné robustné a účinné randomizované kontrolované štúdie (RCT), ktoré uprednostňujú rastlinnú, stredomorskú a časovo obmedzenú stravu s pôstom ≥ 10 hodín/deň.

„Je tiež potrebné zvážiť potenciálnu heterogenitu fenotypov a reakcií psoriázy a klinické odporúčanie by sa malo riadiť preferenciami/personalizáciou pacientov. Stredomorská diéta a protizápalové stravovacie návyky sú sľubné, ale zatiaľ nepredstavujú dôkazy na úrovni odporúčaných postupov," dodáva.

Ako vyplýva z najnovších poznatkov, identifikácia špecifických endotypov ochorenia umožní presnú liečbu psoriázy. Prístup „zasiahni čoskoro, zasiahni tvrdo“ môže u niektorých pacientov viesť k predĺženej remisii a vyliečeniu a cytokíny inhibujúce peptidy môžu v budúcnosti stanoviť štandard pre perorálne terapie. Svoj význam v úspešnosti liečby nepochybne majú aj protizápalové, napr. rastlinné, stredomorské a časovo obmedzené diéty.

Vyšlo na tribune.cz