Analgetiká pri bolestivých stavoch typu „bežné bolesti“

S pojmom „bežná bolesť“ sa stretávame väčšinou pri menej závažných bolestivých stavoch, ktoré nevyžadujú významné medicínske intervencie a zložité vyšetrovacie postupy, majú krátke trvanie a intenzita týchto bolestí je nízkeho až stredného stupňa. Bolesti sú neonkologického pôvodu a vo veľkej väčšine prípadov sú vertebrogénnej etiológie, bolesti zubov, bolesti hlavy a drobné poúrazové stavy, športové úrazy či stavy po malých operačných zákrokoch. Bežná bolesť je pre pacienta väčšinou so známou príčinou. Pokiaľ ide o náhlu bolesť, ktorá vznikla nanovo a progreduje, môže sa už jednať o bolesť, ktorá vyžaduje návštevu lekára a potrebuje diagnostickú a terapeutickú intervenciu.

Od dôb Hoffmanna, ktorý pred viac než 100 rokmi objavil kyselinu acetylsalicylovú (ASA), sa názory na používanie analgetík značne zmenili a samotná ASA sa používa v analgetickej indikácii v praxi výlučne ako súčasť kombinovaných prípravkov. Na druhú stranu sa v posledných rokoch medicína viac zaoberá silnými prípravkami na bolesť, aké predstavujú opioidy. Opioidová kríza v Spojených štátoch amerických, ktorá je podľa názorov odborníkov spôsobená obzvlášť dlhodobou veľmi liberálnou politikou vo vzťahu k používaniu a preskripcii opioidov, má za následok ich nadužívanie a zvýšenie počtu jedincov závislých na návykových látkach aj počtov úmrtí v súvislosti s návykovými látkami najmä v zámorí. V európskych krajinách je situácia odlišná, vzťah k liečbe opioidmi je postavený na jasných princípoch a liečebnej stratégii, ich používanie podlieha špecifickej preskripcii a ich riziká vo väčšine európskych krajín sú tým pádom významne redukované.  

Zásadným pohľadom v posudzovaní indikovania analgetík je ich využitie z hľadiska trvania bolesti (akútna, či chronická) a naskytujú sa aj otázky týkajúce sa používania monoterapie či kombinovanej analgézie. Vyvíjajú sa názory na kombinované analgetiká, ktoré sa v minulosti využívali iba na liečbu akútnej bolesti, zatiaľ čo na dlhodobú medikáciu boli zakázané, a to obzvlášť preto, že sa do ich kombinácií používali zdravotne veľmi rizikové látky (napr. fenacetín) alebo látky, ktoré potencovali návykovosť zmiešaného prípravku (napr. barbituráty). V súčasnej dobe je už možné používať kombinácie analgetík na akútnu bolesť aj na bolesť chronickú a často aj na ataky bolestí, ktoré chronickú bolesť sprevádzajú. Jedná sa najčastejšie o fixnú kombináciu dvoch látok so synergickým či aditívnym účinkom s výhodnou redukciou účinnej dávky v jednotlivých zložkách prípravku.

Základné rozdelenie bolestivých stavov

Akútna bolesť sa považuje za symptóm, jej trvanie je krátkodobé, rádovo maximálne niekoľko týždňov a stratégia farmakoterapie je odlišná od liečby chronickej bolesti. Sem taktiež najčastejšie zaraďujeme tzv. bežnú bolesť. Môže dočasne dosahovať veľkej intenzity, ale taktiež môže predstavovať menšiu bolesť, ktorá nevyžaduje silné analgetiká. Analgetiká sa strategicky odporúča dávkovať v režime „step down“, teda pri typických akútnych stavoch začíname od vyšších dávok potentných analgetík a s ústupom príznakov a bolesti farmaká redukujeme a vysadzujeme. Takto postupujeme napríklad v urgentnej medicíne, kde sú však veľmi často primárne indikované silné opioidy, ktoré nie sú väčšinou indikované u bežnej bolesti. Nežiadúce účinky farmák sa teda nemusia prejaviť alebo sú krátkodobé, dobre zvládnuteľné a po redukcii dávok analgetík ustupujú. Takto pristupujeme v praxi aj k menej potentným prípravkom, než sú silné opioidy, – k tramadolu, nesteroidným antireumatikám (NSA), metamizolu aj zmiešaným analgetikám, ktoré sa pri bežnej bolesti využívajú v rôznych liekových formách, často aj v infúznom podaní.

Chronická bolesť je na rozdiel od akútnej bolesti považovaná za syndróm, teda ochorenie so svojou etiopatogenézou, špecifickou symptomatológiou aj terapiou zameranou na dlhšie trvanie a priebeh choroby. Stratégia farmakoterapie sa tu stručne nazýva „step up“ – liečbu začíname od najnižších analgeticky účinných dávok a postupujeme podľa intenzity bolesti k dávkam silnejším. Všeobecne je k tejto stratégii odporúčaný analgetický rebríček WHO (Svetová zdravotnícka organizácia), ktorý bol zavedený v deväťdesiatych rokoch minulého storočia, a to najprv pre onkologických pacientov. Postupom času sa presadil aj pri chronickej bolesti neonkologického pôvodu. Rebríček hodnotí iba intenzitu bolesti v indikácii určitého analgetika a nie je často dostačujúci na chronické bolestivé stavy, kde musíme počítať s ďalšími hľadiskami hodnotenia bolesti, aké predstavujú napríklad psychický a sociálny kontext ťažkostí, charakter bolesti, jej priebeh počas dňa, komorbidity, vek pacienta aj rizikové predchorobie v zmysle abúzu farmák a liekové interakcie so súčasnou medikáciou pacienta.

V stratégii farmakoterapie bolesti sa principiálne odporúčajú vyššie uvedené postupy, ktoré sa využívajú najmä pri chronickej bolesti. Rebríček WHO odporúča vo farmakoterapii tri stupne. V prvom stupni sa používajú tzv. periférne analgetiká, najmä paracetamol a nesteroidné analgetiká. V druhom stupni sa využívajú slabé opioidy, obzvlášť kodeín, jeho deriváty a tramadol, a v treťom stupni potom silné opioidy. Niekedy sa uvádza ešte štvrtý stupeň, ktorý je zastúpený intervenčnými postupmi. V každom stupni rebríčku je možné k základnému analgetiku použiť ešte adjuvantné farmaká, najčastejšie to sú antidepresíva a antikonvulzíva, ktoré sa indikujú aj ako základná analgetická liečba pri neuropatickej bolesti. V tomto modeli odporúčanej terapie chronických bolestivých stavov sa teda počíta so základným prípravkom a eventuálne s ďalším farmakom, ktoré sa pridáva na pokrytie ďalšej symptomatológie pri bolestivom stave alebo na posilnenie analgetického efektu základného analgetika v zmysle aditívneho či synergického pôsobenia. Vlastný analgetický rebríček teda jasne definuje v každom stupni najmä základnú liekovú skupinu (monoterapiu analgetikom) a k nej odporúča výber vhodného adjuvantného analgetika. Je zrejmé, že táto stratégia sa týka predovšetkým stavov chronickej, dlhodobejšej bolesti.  

Tu uvádzame príklady farmák, ktoré sú indikované na liečbu „bežnej bolesti“ rôznej etiológie (tab. 1). Prehľad neuvádza celú škálu dostupných analgetík ani zoznam opioidných analgetík, ktoré sa na stavy bežnej bolesti už neodporúčajú či nevyužívajú.     

Analgetiká v monoterapii

Uvádzame príklady najčastejšie používaných analgetík nielen na rôzne typy bežnej bolesti. Podanie analgetika podľa intenzity bolesti je všeobecne používanou stratégiou pri zahajovaní liečby analgetikami. Použitie jedného druhu analgetika má svoje výhody, ale aj celú škálu nevýhod. Výhodou je, že sledujeme jeden prípravok so známymi farmakologickými vlastnosťami a nežiaducimi účinkami. Typickými analgetikami používanými v monoterapii na bežnú bolesť sú paracetamol, tramadol a nesteroidné antireumatiká. Je zrejmé, že nežiaduce účinky týchto prípravkov sa častejšie vyskytujú so zvyšujúcimi sa dávkami analgetika.

Paracetamol patrí medzi najbezpečnejšie analgetiká z hľadiska nežiaducich účinkov, a preto je   odporúčaný ako veľmi vhodné analgetikum u rizikových pacientov s polymorbiditou, u seniorov, pri stavoch, kde hrozí ovplyvnenie celkového závažného ochorenia, kde je v liečbe už zavedená   kombinovaná farmakoterapia a hrozia významné liekové interakcie. Jeho výhodou je, že je dodávaný v rôznych formách a je dobre využiteľný aj v pediatrii pri algických stavoch a ako účinné antipyretikum. Patrí medzi slabšie analgetiká a v analgetickom rebríčku WHO sa nachádza na prvom – najnižšom – mieste analgetickej stupnice. Paracetamol je indikovaný aj tam, kde je vhodná výrazná limitácia celkovej farmakoterapie, napr. v tehotenstve. Významnou a využívanou hlavnou vlastnosťou paracetamolu je jeho analgetické a antipyretické pôsobenie, nemá však protizápalový efekt. Výhodou je dobrá znášanlivosť gastrointestinálnym traktom (GIT) na rozdiel od nesteroidných analgetík. Určitú nevýhodu predstavuje jeho slabšie analgetické pôsobenie, ktoré nemusí byť dostatočné u silnejších bolestí, a zároveň skutočnosť, že prípravok nie je dostupný vo forme s pomalým uvoľňovaním SR (slow release), a tak je pri dlhšom trvaní bolestí nutné dávkovanie niekoľkokrát denne. Paracetamol je indikovaný najmä pri krátkodobých bežných bolestiach typov bolesti zubov, po menších stomatologických výkonoch, ďalej však môže byť dobre využitý pri bolestiach pohybového systému, kĺbov, svalov aj krátkodobých nešpecifických bolestiach chrbta. Redukované dávkovanie a opatrnosť sú nevyhnutné u obličkových a predovšetkým hepatálnych ochorení, kedy je potreba redukovať jeho dávkovanie a mnohokrát aj predĺžiť dávkovací interval, nemala by byť prekračovaná maximálna denná dávka do 3,0 g u dospelých. Opatrnosť a laboratórne kontroly sú nevyhnutné pri dlhšom užívaní pri chronickej antikoagulačnej liečbe pacienta. Vzhľadom k tomu, že paracetamol bežne nevykazuje závažné liekové interakcie, patrí medzi prípravky najčastejšie využívané do moderných kombinovaných analgetík, kde vykazuje analgetické aditívne pôsobenie.

Nesteroidné antireumatiká (NSA) patria medzi najpoužívanejšie analgetiká na liečbu tzv. bežnej bolesti a sú tiež najčastejšie odporúčané na tento druh bolesti aj po menších operačných výkonoch. Majú významný analgetický efekt a sú veľmi účinné aj na zápalové príznaky, preto sú vhodné na stavy, kde je zvýraznený aj podiel zápalu. Jedná sa o bolesti stomatologického pôvodu aj s určitou opatrnosťou po stomatologických výkonoch, kde však môžu vyššie dávky NSA ovplyvniť pooperačné krvácanie. NSA sú najviac používané u vertebrogénnych bolestí a bolestí kĺbov, čo sú najčastejšie príčiny bolestivých stavov v populácii. Pokiaľ postačujú nižšie a stredné dávky NSA, sú pre pacienta tieto lieky ideálne aj z hľadiska ich dostupnosti. Bežné NSA, ako je napríklad diklofenak alebo ibuprofén, a ich voľne predajné deriváty, sú ideálnym analgetikom tam, kde je prítomný aj zápalový komponent, v prípade, že nízke dávky postačujú k útlmu bolesti. Bohužiaľ u silnejších a chronických bolestí si často nevystačíme s nižšími dávkami a ich navyšovanie až na rizikové hodnoty je bežné u chronických pacientov. Pri NSA sa jedná v prvom rade o závažné riziká spojené predovšetkým s pôsobením na GIT, obzvlášť na sliznici žalúdka, kde pri vyšších dávkach klasických NSA jednorazovo a pri ich dlhodobom nadužívaní hrozí vredová choroba žalúdka aj možné fatálne krvácanie do GIT. Možné sú aj ďalšie komplikácie spojené s protizrážanlivým účinkom NSA a s interakciami s liekmi, ktoré koaguláciu ovplyvňujú. Z hľadiska týchto rizík, ktoré nie sú zanedbateľné, je nutné zdôrazniť, že mnohé druhy konvenčných NSA patria medzi voľne predajné lieky a predstavujú vysoké riziko ich nadužívania. Opatrnosť je nevyhnutná aj vzhľadom na to, že sa jedná podľa štatistík o najznámejšie a najužívanejšie analgetiká u laickej verejnosti. Ich obľuba v populácii je daná aj tým, že pri NSA nie je popisovaná tolerancia pri dlhšom užívaní, to znamená, že nedochádza k znižovaniu analgetického účinku pri opakovanom dávkovaní rovnakej dávky lieku. Pri ďalších druhoch NSA, s menej vyznačenými nežiaducimi účinkami (tzv. preferenčných NSA a koxibov), je riziko nadužívania o niečo zmiernené tým, že sú distribuované výlučne na lekársky predpis, a medikácia týmito prípravkami je teda závislá na správne zvolenej farmakoterapii zo strany lekára. Najčastejšou chybou v indikácii tzv. preferenčných NSA (nimesulid, meloxikam) je však ich dlhodobé užívanie, ktoré presahuje aj niekoľko mesiacov, čo podľa klinických štúdií aj odporúčaní v súhrne údajov o liečivom prípravku (SPC) môže spôsobovať poškodenie parenchymatóznych orgánov, obzvlášť hepatotoxicitu. Koxiby, ktoré sú považované za najšetrnejšie NSA vzhľadom na svoj účinok na GIT, môžu pri dlhodobom užívaní vo vyšších dávkach pôsobiť najmä svojou kardiotoxicitou. (Popísané nežiadúce účinky dokonca viedli v septembri roku 2004 k celosvetovému zákazu jedného z koxibov, rofecoxibu – prípravku Vioxx).

Tramadol a jeho účinky sú odlišné od NSA, každopádne aj jeho použitie v monoterapii môže taktiež predstavovať veľké riziká. Tramadol je často preskribovaným účinným analgetikom, ktoré je najviac používané v 2. stupni podľa rebríčku WHO. V Českej republike je jeho preskripcia vysoká aj vzhľadom na to, že sa jedná o potentné atypické opioidné analgetikum, ktoré je možné predpísať na štandardný recept a jeho preskripcia nie je limitovaná odbornosťou. Jedná sa o slabý opioid, ktorý je možné využiť na rôzne typy stredne silnej bolesti, výhodný je pri neuropatickej bolesti aj v kombinácii s adjuvantnou antineuropatickou liečbou, napríklad pri vertebrogénnych bolestiach, na stavy po operáciách chrbta s radikulárnymi príznakmi. Má pomerne silný analgetický efekt, ale nejaví známky protizápalového pôsobenia. Je k dispozícii v tabletových liekových formách aj v kvapkovej forme a v SR forme na dlhodobejšie užívanie. Na rozdiel od NSA jednoznačne vykazuje toleranciu pri chronickej medikácii (analgetický účinok slabne pri dlhodobom užívaní), a naviac má aj stropový efekt analgetického účinku, ktorý sa prejavuje tým, že navyšovanie medikácie už nevedie k vyššiemu analgetickému účinku, ale iba k rozvoju psychickej závislosti. Známky závislosti je možné v niektorých prípadoch pozorovať už pri hornej hranici dávok 2× 200 mg odporúčaných podľa SPC, riziková je aj kvapková forma vo veľkom balení 100 ml (95 ml), ktorá u chronických pacientov môže viesť k rizikovému správaniu až k abúzu. Je nevyhnutné s takýmito rizikami počítať, včas „rotovať“ tramadol za iné analgetikum, použiť včas adjuvantnú medikáciu alebo pri progresii bolestivého stavu prejsť na silné opioidy. Ďalšou možnou komplikáciou monoterapie tramadolom a najmä jeho vysokého dávkovania je serotonínový syndróm pri kombinácii tramadolu s antidepresívami. Jedná sa o závažnú komplikáciu, ktorá by mala byť včas rozpoznaná aj vzhľadom na to, že môže byť život ohrozujúca. Hlavnými príznakmi serotonínového syndrómu sú bolesť hlavy, nadmerné potenie, nevoľnosť až zvracanie, hnačka, kolísanie krvného tlaku a tachykardia. Stav môže viesť aj k halucináciám. Dobrou správou je, že serotonínový syndróm sa podľa literatúry aj klinických skúseností prakticky nevyskytuje pri podávaní malých dávok tramadolu a sprievodného antidepresíva. V redukovanom dávkovaní je práve tramadol často zložkou kombinovaných analgetík.

Metamizol je liek, ktorý sa podobne ako ASA využíva stovku rokov. Ide o významné analgetikum, názory na jeho použitie sa v histórii menili. Zaujímavé je, že v jednom období sa na neho nazeralo kriticky – niektoré anglosaské krajiny poukazovali na jeho nežiaduce účinky, a niekde bol dokonca dočasne zakázaný. V súčasnosti je jeho miesto predovšetkým v liečbe akútnej a perakútnej bolesti, aj v pooperačnom období. Vďaka svojim vlastnostiam je stále častejšie indikovaný aj na liečbu chronických bolestí. Významný je predovšetkým pre svoj široký účinok – analgetický, antipyretický a spazmolytický. Samotný mechanizmus pôsobenia nie je dodnes úplne objasnený. Uvažuje sa, že centrálne inhibuje receptory COX-3, ale pravdepodobne rovnako aktivuje kanabinoidný a endogénny opioidný systém, čo mu umožňuje používať ho v kombináciách a umožniť tak aditívny analgetický efekt. Antipyretický efekt metamizolu je ďalej odlišný od mechanizmu účinku NSA, a môže byť teda využitý tam, kde je ich efekt nedostatočný. V ČR sa využíva najmä pre svoj spazmolytický účinok.

Metamizol má vysokú bezpečnosť. Často sa na neho zabúda a ako liek prvej analgetickej voľby na bežnú bolesť sú častejšie nasadzované práve analgetiká zo skupiny NSA, prípadne slabé opioidy. Výhodou je tiež široké spektrum aplikačných foriem metamizolu. Navyše na liečbu metamizolom nevzniká tak ľahko tolerancia ako v prípade opioidných analgetík. Metamizol sa ako máloktoré analgetikum hodí do rôznych kombinácií. Príkladom môže byť kombinácia s antikonvulzívami či antidepresívami pri liečbe neuropatickej bolesti. Dobre sa kombinuje taktiež s opioidmi. Nahradiť môže aj často užívaný tramadol. Zaujímavé sú porovnania metamizolu a jeho analgetického pôsobenia v klinických štúdiách. V nedávnych rokoch boli publikované štyri veľké nemecké štúdie, ktoré sa zameriavali na liečbu onkologickej bolesti. Vyplynulo z nich napríklad, že vyššie dávky metamizolu sú porovnateľné so strednými dávkami morfínu pri akútnej bolesti. Porovnanie NSA s metamizolom ďalej doložilo, že analgetický efekt je porovnateľný, metamizol je však bezpečnejší, predovšetkým v oblasti gastrointestinálnych nežiaducich účinkov. Pokiaľ ide o nežiaduce účinky metamizolu, pretrváva tu určitá dogma, že spôsobuje poruchy krvotvorby a orgánové zmeny, najmä hepatopatiu a nefropatiu. Tieto nežiaduce účinky sa však týkajú dlhodobého podávania vysokých dávok. Zaujímavé je, že poľská multicentrická štúdia z roku 2004 nezistila ani jeden prípad agranulocytózy pri ročnom podávaní stredných dávok metamizolu v niekoľkých hematologických centrách. Ďalšia, švajčiarska štúdia ukázala, že efekt metamizolu a ibuprofénu pri akútnej a subakútnej bolesti chrbta je obdobný. Pri dlhodobejšej liečbe sa odporúča minimálne jedenkrát ročne kontrolovať hodnoty krvného obrazu a pečeňových testov.

Využitie metamizolu je predovšetkým u spazmov hladkého svalstva u viscerálnych bolestí a kolík. Vhodný je tiež pri akútnej bolesti chrbta, či už samostatne, alebo v kombinovanej liečbe, a to ako v perorálnej forme, tak v infúzii. Je možné ho použiť aj ako doplnkový liek pri chronickej bolesti, obzvlášť pri atakoch náhlej bolesti, ku chronicky užívaným analgetikám. Vhodný je ako v perorálnej forme, tak v infúzii, samostatne či v kombinácii. Je odporúčaný v prípadoch, kde iné formy analgetík pacient netoleruje alebo ich užívanie javí známky abúzu – najmä u opioidov. Antipyretický efekt môže byť využitý pri niektorých typoch bolestivých stavov spojených so subfebríliami a zápalovými príznakmi. Vďaka rozličným liekovým formám, vrátane roztoku, je možné metamizol použiť u detských aj dospelých pacientov, kde umožňuje plynulú titráciu dávok.

Kombinované analgetiká

Kombinované analgetiká, ako je vyššie spomenuté, boli historicky odporúčané na liečbu akútnej a pooperačnej bolesti obzvlášť z dôvodov veľmi diskutabilných a rizikových komponentov, ktoré sa síce potencovali vo svojom analgetickom účinku, ale tieto látky mali vysokú orgánovou toxicitu alebo viedli k dlhodobým abúzom s náročným odvykaním (viď taktiež úvod článku). V posledných rokoch sa preto na trhu častejšie objavujú fixné kombinácie, ktoré obsahujú menej komponentov, najobvyklejšie dve, a ktoré je možné vďaka synergii ich účinku kombinovať v menších a bezpečných dávkach. V týchto moderných kombinovaných prípravkoch sa najčastejšie používa kyselina acetylsalicylová, paracetamol, kodeín, kofeín a tramadol, a to v dávkach, ktoré dovoľujú bezpečné použitie lieku aj viackrát denne. Kombinovaný prípravok však musí spĺňať nielen kritéria bezpečnosti, ale aj analgetickej potencie, ktorú môže poskytnúť slabý opioid aj nesteroidné antireumatikum. Prípravky v modernom kombinovanom analgetiku musia mať aditívne či synergické pôsobenie v zmysle analgetického pôsobenia a ich farmakologické vlastnosti musia byť v súlade. Používané dávky sú nižšie v kombinovanom prípravku než pri použití látky v analgetickej monoterapii. Mala by byť minimalizovaná návyková potencia prípravku, ako je napríklad tramadol alebo kodeín, s redukciou dávok, ktoré tieto vlastnosti môžu vykazovať, a vysoko rizikové látky by sa zo zmesi v analgetiku mali úplne vylúčiť (napr. barbituráty). Spomínaný tramadol je aktuálne na trhu najčastejšie využívaný vo fixnej kombinácii s paracetamolom a dexketoprofenom. Na bežné bolesti je možné využiť aj potentné analgetiká, ktoré majú porovnateľnú analgetickú účinnosť ako uvedené zmiešané prípravky so zastúpením tramadolu. Sú to kombinácie paracetamolu a kodeínu (napr. korylan a ultracod).

Charakteristika moderných kombinovaných analgetík:

• Maximálne 2–3 komponenty
• Synergický analgetický účinok komponentov
• Rýchly nástup účinku
• Minimum nežiaducich účinkov pri správnom dávkovaní
• Celková účinná dávka lieku je v kombinácii nižšia než účinná dávka prípravku podaného samostatne v monoterapii
• Lieková interakcia v kombinovanom prípravku nepotencuje vzájomne nežiaduce účinky jednotlivých zložiek
• Kombinovaný prípravok v odporúčaných dávkach nevyvoláva závislosť ani po opakovanom použití
• Pôsobenie jednotlivých zložiek na viacero druhov bolesti (na neuropatickú a nociceptívnu)
• Pôsobenie na sprievodné bolestivé príčiny (hl. na zápalovú zložku)
• V nastavených dávkach nesúperí s kauzálnou liečbou akútneho bolestivého stavu

V posledných rokoch sa predovšetkým v liečbe pooperačnej bolesti, ale aj pri akútnych bolestiach a bolestiach bežného typu presadzuje model tzv. multimodálnej analgézie a zdôrazňuje sa princíp liečby bolesti a stratégie liečby vychádzajúcej z viacerých terapeutických prístupov, ktoré môžu šetrnejšie a účinnejšie pôsobiť analgéziu. Modelu multimodálnej analgézie vyhovuje aj nové a bezpečnejšie pojatie v užívaní kombinovaných analgetík aj vývoj modernejších kombinácií prípravkov:

• ↓ dávky použitého opioidu
• Efektívnejšia analgézia
• ↓ nežiaducich účinkov analgetickej kombinácie
• Včasnejšia mobilizácia a rehabilitácia u pooperačných i poúrazových stavov
• Skrátenie doby rekonvalescencie a reparácie po operačných zákrokoch
• Zníženie nákladov na analgetiká
• Zníženie celkových rizík a následkov farmakologickej liečby pre pacienta
• Menší výskyt liekových interakcií u pacientov s chronickou bolesťou
• Preukázaná synergia účinku zložiek v prípravku

Kombinované analgetiká – príklady

Paracetamol + ibuprofén

Predstavujú združený prípravok slabšieho analgetika na bežnú bolesť s NSA. Liek združuje vyššie uvedené charakteristiky oboch látok, negatívne aj pozitívne vlastnosti, ktoré sa často v analgetickom využití používajú a v mnohých prípadoch sa jedna zamieňala za druhú – predovšetkým sa odporúčala  zámena paracetamolu za NSA vzhľadom na nutné nasadenie bezpečnejšieho prípravku kvôli nežiaducim účinkom. V tomto prípravku je však využívané vzájomné synergické pôsobenie látok a výhodná redukcia jednotlivých zložiek, ktorá znižuje ich nežiadúce účinky pri dobrom analgetickom efekte. V jednej tablete je obsiahnutých 500 mg paracetamolu (PC) a 200 mg ibuprofénu (IBU), čo sú dávky, ktoré pri jednotlivom použití vykazujú len veľmi slabý analgetický efekt. Ďalej je výhodné, že PC bez antiflogistického účinku je doplnený IBU so silným protizápalovým efektom, teda je ho možné s výhodou využiť pri bežných bolestiach, kam patrí bolesť aj so zápalovým komponentom, ako je napr. bolesť zubov aj po menšom stomatologickom výkone, ataky bolestí kĺbov pri artrotickom postihnutí... Liek je odporúčaný na krátkodobé používanie v dávkach 3× 1 tableta denne a samozrejme je ho možné použiť pri ataku chronickej bolesti, kde nechceme navyšovať chronickú medikáciu, napr. pri dlhodobej liečbe slabým opioidom. Je potreba opatrnosti podobne ako pri monoterapii týmito prípravkami, ale pri dodržaní krátkodobej medikácie a odporúčaných dávok je táto kombinovaná liečba veľmi bezpečná. 

Paracetamol + guaifenesín + kofeín

Predstavuje už dlhodobo používané slabé analgetikum, ktoré je zložené z troch rôznych prípravkov (paracetamol 325 mg, guaifenesín 130 mg, kofeín 70 mg) v jednej tablete, je veľmi bezpečné a vhodné obzvlášť na slabšie bolesti vertebrogénneho pôvodu, horúčkovité ochorenia aj ďalšie typy bežných bolestí, je indikované na použitie u dospelej aj detskej populácie. Svojim zložením pokrýva aj myorelaxačnú zložku – guaifenesín je centrálne myorelaxans, čo môže byť prínosné najmä pri rôznych typoch vertebrogénnych bolestí so zvýšeným svalovým tonusom. Z hľadiska bolesti pôsobí synergicky s analgetickým účinkom paracetamolu, a navyše má výhodný sedatívny efekt. Kofeín zvyšuje účinok mnohých druhov analgetík a dlhodobo je pravidelnou súčasťou kombinovaných analgetík aj vďaka svojim psychostimulačným účinkom. V klasických viaczložkových analgetikách však bol príčinou vyššieho rizika abúzu. Kontraindikácie sú podobné u paracetamolu, ako je uvedené, vzhľadom na guaifenesín je kontraindikácia pri myasthenii gravis a nevyhnutná je opatrnosť u myastenických syndrómov. Opakované dávkovanie – až 6 tabliet denne – je povolené u dospelých vzhľadom na vysokú bezpečnosť prípravku, jeho účinok je mnohokrát prekvapivý na bežné bolesti chrbta vďaka kombinovanému efektu na pohybový systém, vrátane svalového tonusu, ktorý býva pravidelne alternovaný u vertebrogénnych ochorení. 

Tramadol + paracetamol (TP)

Tramadol v kombinácii s paracetamolom (tramadol 37,5 mg / paracetamol 325 mg) predstavuje šetrné analgetikum, ktoré obsahuje limitované dávky jednotlivých zložiek, ktoré ani pri dlhšom užívaní nemôžu spôsobiť závažné nežiaduce účinky, a naopak sú omnoho bezpečnejšie pri dlhšom užívaní než chronická medikácia klasickými NSA. Kombinácia je v niekoľkých identických prípravkoch aj vo vyšších koncentráciách. Výhodná je aj dostupnosť tejto kombinácie v depotnej forme (SR), kde je odporúčané dávkovanie po 12 hodinách a pomer jednotlivých prípravkov je tu dvojnásobný (75 mg tramadolu a 650 mg paracetamolu) a prípravok je určený na silnejšie bolesti aj u chronických bolestivých stavov, kde je výhodné celodenné analgetické pôsobenie. Prípravok je vhodný na rôzne typy akútnej bolesti, krátkodobejšie sa podáva pri bežnej bolesti napr. vertebrogénneho pôvodu, po drobných športových svalových a kĺbových traumách, ktoré nevyžadujú chirurgické ošetrenie, aj pri niektorých typov bolestí hlavy, predovšetkým s cervikogénnym podielom. Je možné ho taktiež použiť ako SOS (záchranná medikácia) pri dlhodobej medikácii iným analgetikom, vrátane opioidov. Predstavuje často prvú voľbu pri slabej alebo stredne silnej bolesti pohybového aparátu u seniorskej a polymorbídnej populácie, kde sú tieto typy bolesti jednoznačne v popredí všetkých bolestivých stavov v tejto vekovej kategórii. Výhodou je, že prípravok môže byť aj dlhodobejšie používaný bez nebezpečia nežiadúcich účinkov a hroziacich abúzov, ktoré popisujeme u samostatného použitia tramadolu. Jeho orgánová bezpečnosť je násobne vyššia, než je to pri chronickej medikácii NSA, a nebezpečenstvo gastrointestinálnych komplikácií je minimalizované. V literatúre sú často uvádzané mnohé nežiaduce účinky, ktoré sú však pri relatívne nízkych dávkach kombinovaného prípravku skôr ojedinelé. S toleranciou, ktorá je bežná pri monoterapii tramadolom, sa pri dodržaní odporúčaného dávkovania stretávame skôr výnimočne. Pravidelne v literatúre uvádzaný serotonínový syndróm pri kombinácii tramadolu s antidepresívami závisí jednoznačne na dávkach oboch prípravkov (tramadolu a antidepresíva), ako je uvedené vyššie, teda pri použití tohto zmiešaného prípravku. Farmakokinetika tramadolu a paracetamolu sa pri súčasnom podávaní vzájomne neovplyvňuje. 

Tramal + dexketoprofen (TD)

Účinné moderné kombinované analgetikum je kombináciou tramadolu a dexketoprofenu.

Prípravok s kombináciou tramadolu a dexketoprofenu (TD) (tramadol 75 mg / dexketoprofen 25 mg) je ďalším kombinovaným analgetikom, ktoré je primárne cielené na rôzne typy akútnej bolesti, vrátane bolesti pooperačnej. Na trhu je kratšiu dobu než predchádzajúca kombinácia, no jeho účinnosť je každopádne preukázaná mnohými štúdiami aj v stavoch, kde hrá významnú úlohu prítomnosť zápalových zmien pri bolestivom stave. Je tu preukázaná veľmi kvalitná analgézia pri malom farmakologickom zaťažení organizmu nežiaducimi účinkami. TD je na trhu dostupný v dvoch formách, vo forme tabliet a v šumivej forme, obdobne ako predošlý prípravok TP. Z hľadiska farmakologických vlastností je dôležitá synergia účinku jednotlivých zložiek prípravku bez preukázateľnej vzájomnej potenciácie nežiaducich účinkov. Z hľadiska indikácií je možné dobre využiť kombinovaný prípravok na liečbu bolestí nociceptívneho aj neuropatického pôvodu obdobne ako pri predchádzajúcom prípravku. Významnou odlišnosťou od kombinácie pri TP je protizápalové pôsobenie antiflogistickej zložky – dexketoprofenu u TD. Tento účinok je samozrejme zodpovedný nielen za výhodný kombinovaný analgetický efekt, ale aj za určité obmedzenie jeho indikácií aj napriek tomu, že dexketoprofen je v porovnaní s inými klasickými NSA dobre znášaný GIT-om, a dokonca je popísaný aj jeho antiobstipačný efekt. TD má rýchly nástup účinku v ráde desiatok minút, obdobne ako TP, a je odporúčaný u akútnych stavov v dávkovaní 2× až 3× denne. V bežnej praxi je stále častejšie využívaný aj pri chronických bolestivých stavoch na liečbu náhlych atakov bolesti ako SOS analgetická dávka pri chronicky zavedenej analgetickej medikácii. Ďalším využitím TD i TP môže byť aj preemptívne použitie pred zaťažujúcim terapeutickým výkonom či náročným rehabilitačným postupom. Najčastejšie dilemy pri indikovaní oboch foriem kombinovaných prípravkov predstavuje ich možnosť kombinácie s liekmi typu NSA a vhodnosť kombinovania s antikoagulačnou liečbou. TD je na rozdiel od TP kontraindikovaný u chronicky warfarinizovaných pacientov, ale u novších typov antikoagulačných liečiv typu NOAC (nové perorálne antikoagulancia) je kontraindikácia TD uvádzaná iba ako relatívna a pri dodržaní zásady vysadenia NOAC 12–24 hodín pred operačným výkonom. Pri akútnej bolesti – bez operačného výkonu na chronickej medikácii NOAC – je nasadenie TD prípustné. Neodporúča sa kombinovať TD s NSA vzhľadom na možnosť potenciácie typických nežiaducich účinkov, TP v kombinácii s NSA je možné pri dodržaní odporúčaného dávkovania podávať. Obe prípravky je možné taktiež pri bolestivých stavoch kombinovať s najpoužívanejšími adjuvanciami – antikonvulzívami a antidepresívami.

Záver

Bežná bolesť je termín, ktorý sa používa na označenie prechodných bolestivých stavov, najbežnejšie vertebrogénnej etiológie, s bolesťou menšej až strednej intenzity, ktorá má kratšie trvanie. Tieto stavy väčšinou majú tendenciu sa zlepšovať a v mnohých prípadoch nemusia vyžadovať ani farmakologickú liečbu. V našom oznámení ukazujeme na možnosti farmakoterapie, ktorá je pri týchto stavoch najčastejšie indikovaná. Poukazujeme na vhodnosť indikácií, časté nežiaduce účinky a na riziká pri preskripcii analgetík aj na nebezpečenstvo u voľne predajných liekov. Pokiaľ bolesť trvá viac dní, jej príčina sa nejaví byť zrejmá, a naviac dochádza ku zhoršovaniu ťažkostí, je vždy nevyhnutná konzultácia s lekárom. V oznámení uvádzame výber bežne dostupných a najčastejšie indikovaných analgetík pri ich použití v monoterapii, ev. vo forme kombinovaných prípravkov.

Doc. MUDr. Jiří Kozák, Ph.D.
Centrum pre výskum a liečbu bolestivých stavov pri Klinike RHB a TVL 2. LF UK a FN Motol, Praha
E-mail: j.kozak@fnmotol.cz

Vyšlo v titulu Medicína po promoci 1/2024

Literatúra

Balague F, Mannion AF, Pellise F, Cedraschi C. Non-specific back pain. Lancet 2012;379:482–491.
Bogduk N. Degenerative joint disease of the spine. Radiol Clin North Am 2012;50:613–628. two: 10.1016 / j.rcl.2012.04.012
Cohen M, Quintner J, van Rysewyk S. Reconsideration of the IASP definition of pain. PAIN messages 2018. DOI: 10.1097 / PR9.00000000000000634. [Google Scholar]
Kosek E, Cohen M, Baron R, et al. Do we need a third mechanistic descriptor for chronic pain conditions? PAIN 2016;157:1382–1386. [PubMed] [Google Scholar]
Kozák J, Lejčko J, Vrba I. Opioidy. 2. vydání. Praha: Maxdorf, 2021.
Krismer M. Lower back pain (non-specific). Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21:77–91.
Loeser JD, Treede RD. Kyoto Protocol basic IASP pain terminology. PAIN 2008;137:473–477. [PubMed] [Google Scholar]
Melzack R, Loeser JD. Fantastic body parts in paraplegics: Evidence for a central "pattern generation mechanism" for pain. Pain 1978;4:195–210.
Orešković Z, Bićanić G, Hrabač P, et al. Treatment of postoperative pain after total hip arthroplasty: comparison between metamizol and paracetamol as adjunctive to opioid analgesics – prospective, double-blind, randomised study. Arch Orthop Trauma Surg 2014;134:631–636. doi: 10.1007/s00402-014-1979-7
Pavelka K. Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu osteoartrózy kolenních, kyčelních a ručních kloubů. Dostupné z https://www.revmatologicka-spolecnost.cz/doporucene-postupy-crs/ [cit. 09.18. 2023]
Skálová A. 100 let s metamizolem: Jaké je jeho současné postavení v léčbě bolesti? proLékaře.cz, 19. 5. 2021. Dostupné na: www.prolekare.cz/tema/analgesie/detail/100-let-s-metamizolem-jake-je-jeho-soucasne-postaveni-v-lecbe-bolesti-127076
SPC Novalgin. Dostupné na: www.sukl.cz/download/spc/SPC14385.pdf
Suchý D, Lejčko J. Léčba chronické bolesti u zánětlivých revmatických onemocnění. Vnitř Lék 2018;64:209–217.
Štětkářová I, et al. Moderní farmakoterapie v neurologii. Praha: Maxdorf, 2015.
Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, et al. Neuropathic pain: redefinition and classification system for clinical and research purposes. Neurology 2008;70:1630–1635. [PubMed] [Google Scholar]