Preskočiť na obsah

Budúcnosť a súčasnosť geriatrickej onkológie nielen na Slovensku

iStock-1321691783
Fotografie sú ilustračné, všetky zobrazené osoby sú modelom. Zdroj: iStock.

Sekcia geriatrickej onkológie, ktorá má aktuálne 50 členov, sa snaží hlavne o zvýšenie povedomia o problematike onkologickej starostlivosti o geriatrických pacientov. „Vysoký vek nesmie byť nikdy bariérou liečby malígnych nádorov. Ani liečba však nesmie zhoršiť kvalitu života onkologických geriatrických pacientov,“ uvádza doc. Mária Wagnerová.

S prednáškou o problematike geriatrickej onkológie vystúpila na konferencii PragueONCO 2023 doc. MUDr. Mária Wagnerová, CSc., z Kliniky rádioterapie a onkológie Východoslovenského onkologického ústavu, a.s., Košice. Starnutie je zložitý biologický multifaktoriálny proces, kedy dochádza ku zhoršovaniu štrukturálnych a funkčných vlastností organizmu. Je charakterizovaný napr. poškodením DNA, oxidačným stresom, mitochondriálnou dysfunkciou alebo neuroendokrinnou dysreguláciou. Zmena geriatrickej demografie je ročne odhadovaná až o 2,5 percenta. Zatiaľ čo v roku 2015 dosahoval podľa odhadov Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) počet osôb vo veku 65 a starších 12 percent svetovej populácie, v roku 2050 to bude už 22 percent a vôbec po prvýkrát v histórii má byť generácia seniorov početnejšia než generácia detí. Premena na „dlhovekú“ spoločnosť si podľa doc. Wagnerovej ale žiada zmenu prístupu aj služieb. „Starnutie populácie je najväčšou výzvou pre zdravotnícky i pre sociálny systém,“ dodáva.

Podľa predpokladov sa v rokoch 2025 – 2035 populácia vo veku nad 65 rokov zvýši o 73 percent, každý štvrtý človek teda už bude patriť medzi seniorov. Zmenu geriatrickej demografie dokladá aj to, že za 20 rokov došlo k predĺženiu dĺžky života o šesť rokov, stredná dĺžka života mužov dosahuje na Slovensku 73,8 roka a žien 81 rokov. V tejto súvislosti doc. Wagnerová pripomenula tri základné úrovne funkčného zdravia: zdatní ľudia, ktorí sú fit a nezávislí, krehká (frail) populácia, pre ktorú je typický nízky potenciál zdravia a obmedzená sebestačnosť, a celkom nesamostatní ľudia, pre ktorých je charakteristická imobilita, pokročilá demencia a strata vôle k zmyslu života. Vek pritom podľa doc. Wagnerovej nesmie byť kritériom zmeny medicínskeho prístupu.

Zrod novej gerontológie je založený na novom ponímaní staroby a najmä na sebestačnosti a zdatnosti. Koncepciou úspešného starnutia sa mnoho rokov zaoberá WHO, ktorá zdôrazňuje cestu zdravej a aktívnej staroby. Nakoľko je možné predĺžiť ľudský život, sa dá len ťažko odhadnúť, avšak iste je možné spomaliť starnutie, a to predovšetkým cestou kalorických reštrikcií, vyššej fyzickej aktivity a skúšané už boli aj farmakologické intervencie (napr. metformín, rapamycín).

Zvyšovanie priemerného veku života však súvisí s vysokou frekvenciou nádorov u starších ľudí. „U každého dochádza v priebehu života k mnohým príhodám na molekulárnej, bunkovej a fyziologickej úrovni, a to aj v dôsledku ovplyvnenia karcinogénmi, ktoré majú za následok neskorší vývoj nielen degeneratívnych chronických ochorení v staršom veku, ale hlavne rozvoj malígnych nádorov,“ uviedla doc. Wagnerová s tým, že napr. vo veku nad 65 rokov je výskyt päťdesiatich percent nádorov.

Vznik geriatrickej onkológie

Toto všetko sa stalo podnetom ku vzniku nového medicínskeho odboru – geriatrickej onkológie. Medzinárodná spoločnosť pre geriatrickú onkológiu (SIOG – International Society of Geriatric Oncology) bola založená v roku 1999 s cieľom zabezpečiť pokroky vo vede i praxi pre geriatrických pacientov a zaistiť im rovnakú príležitosť pre liečbu ako u iných pacientov. Ako doc. Wagnerová upozorňuje, systém prípravy lekárov v mnohých krajinách sveta však nereagoval na zmeny v demografickom vývoji. Ani po ukončení univerzitného vzdelávania a získavania ďalšej špecializácie nie je situácia oveľa lepšia. Pritom každý geriatrický onkologický pacient má okrem nádoru aj ďalšie ochorenia, čo je vážnym problémom v liečebnej stratégii.

„Stratégia liečby je u seniorov rozdielna od starostlivosti o mladších pacientov. Mala by byť jasne definovaná. Predpokladané prežitie a komorbidity tvoria kľúčové faktory v odporúčanej stratégii liečby. Chirurgickú liečbu a rádioterapiu je potrebné optimalizovať s dôrazom na minimálne zhoršenie kvality života. Adjuvantnú chemoterapiu alebo akúkoľvek inú adjuvantnú liečbu je nutné indikovať len v prípade zlepšenia celkového prežitia o viac než tri percentá,“ uviedla doc. Wagnerová s dôrazom na to, že starostlivosť o seniorov vyžaduje multidisciplinárny prístup onkológov, geriatrov a ďalších špecialistov aj v podpornej starostlivosti.

Medzinárodné organizácie za týmto účelom upravujú každé dva roky guidelines pre liečbu geriatrických onkologických pacientov. Ich základom je komplexné geriatrické zhodnotenie (Comprehensive Geriatric Assessment, CGA), kde je hodnotený funkčný, fyzický, duševný a emočný stav, socioekonomický status, výkonnostný stav, hodnotenie IADL (Instrumental Activities of Daily Living), hodnotenie komorbidít a geriatrických symptómov a kognitívnych funkcií. Vzájomné pôsobenie starnutia a chorôb však udáva špecifiká seniorského veku, podľa vyjadrenia SIOG z roku 2020 sem patrí hlavne:

  • polymorbidita,
  • geriatrické syndrómy (somatické, psychické a sociálne),
  • atypický priebeh chorôb,
  • vzájomná podmienenosť zdravotnej a sociálnej situácie,
  • poruchy pamäti,
  • zhoršený nutričný stav,
  • znížená kvalita života,
  • limitácie predpokladanej dĺžky života,
  • zhoršenie sociálneho pohodlia a sociálneho cítenia.

Špecifické zmeny staroby sa týkajú aj jednotlivých orgánových systémov. Napríklad v kardiovaskulárnom systéme sa najčastejšie jedná o rozvoj diastolickej dysfunkcie, úbytok vlákien srdcového svalu, arteriálnu hypertenziu, ktorá potencuje systolickú dysfunkciu, zmenu periférnej vaskulárnej rezistencie alebo slabnúcu beta-adrenalínovú moduláciu srdcovej frekvencie v dobe záťaže.

Zmeny urogenitálneho systému sa prejavujú napr. obštrukciou odvodných močových ciest spôsobujúcou chronické infekcie urologického traktu, zmenou renálnych funkcií, obštrukciou pri benígnej hyperplázii prostaty alebo problémami súvisiacimi s vaskulárnymi zmenami, predovšetkým u fajčiarov.

V prípade respiračného systému dochádza ku zmenám ventilácie, perfúzie, redukcii parciálneho tlaku kyslíka, k zníženiu pľúcnej odpovedi, zníženiu vitálnej kapacity, zvýšeniu fibrotického pôsobenia tkaniva, k chronickým obštrukčným a reštrikčným zmenám v dôsledku infekcií a ku zmenám podporeným fajčením.

Špecifiká sú zrejmé i u gastrointestinálneho systému (GIT), kde dochádza k miernemu poklesu sekrécie slín a ku xerostómii, zníženiu motility, a tým pádom k zníženiu efektivity trávenia a vstrebávania živín, k výskytu vzácnych nozologických jednotiek, napr. asymptomatického gastroezofageálneho refluxu.

Ku zmenám dochádza aj u kostnej drene, ktorá podlieha involúcii a redukcii kmeňových buniek. Po 70. roku dochádza k poklesu hodnoty hemoglobínu, k redukcii počtu periférnych lymfocytov a ich funkcie alebo k anémii. V prípade endokrinného systému sa objavujú zmeny glukózového metabolizmu, klesá glukózová tolerancia, častejšie vzniká inzulínová rezistencia, dochádza k atrofii štítnej žľazy alebo k subklinickej hypo- a hypertyreóze.

Problémom spojeným so starobou sa nevyhne ani paliatívna starostlivosť. Tu je potrebné venovať pozornosť „pasívnej eutanázii“ v dlhodobej starostlivosti, nezamieňať odstupovanie od márnej liečby za odstupovanie od domnelej účinnej terapie. Základom je, aby v starobe a krehkosti nedochádzalo k obmedzeniu dostupnosti zdravotnej starostlivosti.

„Vieme, že liečba starých ľudí neprebieha optimálne. K príčinám patrí nezáujem onkológov, nedostatok pozornosti k liečbe starých ľudí, vylúčenie pacientov starších ako 65 rokov z klinických štúdií a podceňovanie očakávanej doby prežitia, nevyhovujúci psychologický prístup, skrývanie príznakov alebo oneskorené vyhľadanie lekára,“ upozorňuje doc. Wagnerová, podľa ktorej má o to väčší význam Výzva pre onkológov, ktorá je založená na prevencii a nediskriminačnej liečbe u zdravých seniorov bez ohľadu na vek. Ďalej zdôrazňuje nevyhnutnosť personalizovaného prístupu s modifikáciou protokolov a geriatrickým režimom u krehkých geriatrických pacientov a vytvorenia návrhov klinických štúdií s ohľadom na geriatrický a funkčný stav pacientov a prenos výsledkov z klinických štúdií do bežnej praxe.

Ako už v roku 2020 zdôraznila SIOG, geriatrická onkológia dnes bezpodmienečne vyžaduje špecialistu! „Vzhľadom na spomínané okolnosti bola na Slovensku v roku 2010 založená Sekcia geriatrickej onkológie, avšak trvalo viac než dva roky, než jej existenciu vôbec vzali odborníci na vedomie a začali sa problematikou vážne zaoberať. Dnes je táto sekcia členom SIOG, má národného zástupcu, avšak ani po niekoľkoročnom oslovovaní ministerstva zdravotníctva sa nepodarilo problematiku geriatrickej onkológie významne riešiť,“ uviedla doc. Wagnerová. Organizácia má aktuálne 50 členov a jej program spočíva hlavne v edukácii a jej podpore. Napríklad spolupráca so Slovenskou onkologickou spoločnosťou a Slovenskou chemoterapeutickou spoločnosťou viedla k vzniku kapitol do troch významných monografií, vznikli tu príspevky do časopisu Klinická onkológia a podieľa sa na začlenení problematiky geriatrickej onkológie do pregraduálnej výchovy na Lekárskej fakulte (LF) UPJŠ v Košiciach a do postgraduálnej výuky na LF UK. Veľmi dôležitým bodom programu je aj organizácia konferencií s medzinárodnou účasťou.

K hlavným cieľom Sekcie geriatrickej onkológie patrí predovšetkým zvýšenie povedomia o problematike geriatrickej onkológie, mapovanie epidemiologickej situácie a potreby špecifického prístupu na úrovni ministerstva zdravotníctva. Dôležité je taktiež riešenie nedostatku špecialistov v oblasti geriatrickej onkológie, zavedenie komplexného geriatrického hodnotenia (CGA), vrátane komorbidít z odporúčaní onkologickej liečby, a v neposlednom rade podpora multidisciplinárneho výskumu v oblasti geriatrickej onkológie. „Len spoločná aktivita na poli boja proti onkologickým ochoreniam môže byť úspešná. Vysoký vek nesmie byť nikdy bariérou liečby malígnych nádorov. Ani liečba však nesmie zhoršiť kvalitu života onkologických geriatrických pacientov,“ uzavrela doc. Wagnerová.

Odporúčané

Editoriál

19. 12. 2023

Vďaka modernej liečbe a vzdelávacím aktivitám patrí Slovensko medzi popredné krajiny Európy, čo sa týka záchrany životov v dôsledku cievnej mozgovej…