Preskočiť na obsah

Elektrokonvulzívna terapia ako najúčinnejšia liečba rezistentnej depresie

Napriek tomu, že moderná elektrokonvulzívna terapia (EKT) je v psychiatrii najúčinnejšou metódou na liečbu  rezistentnej depresie a niektorých ďalších rezistentných psychotických ochorení, stále naráža na obrovskú stigmu nielen v laickej, ale aj v odbornej verejnosti. Za posledných osemdesiat rokov, čo je táto terapia  využívaná v psychiatrii, metóda veľmi pokročila. Zatiaľ čo spočiatku trvalo zotavenie pacienta po zákroku až 48 hodín, dnes je to maximálne 10 minút.

V modernej psychiatrii nemá v účinnosti vhodne indikovaná EKT alternatívu. Napriek tomu táto metóda patrí medzi najkontroverznejšie liečebné postupy a v ČR  nie je zatiaľ tak bežná, ako by si zaslúžila. Mnoho ľudí sa chybne obáva, že im liečba „vymaže“ pamäť a trvalo zmení osobnosť. Oproti minulosti je dnes EKT už bezbolestná, prebieha v celkovej anestézii, je vysoko účinná a podarilo sa znížiť jej rizikovosť.

Ako priblížil doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D., prednosta Psychiatrickej kliniky 1. LF UK a Všeobecnej fakultnej nemocnice (VFN) v Prahe, s moderným spôsobom poskytovania EKT sa zoznámil pred niekoľkými rokmi v Toronte a následne túto metódu „priviezol“ na svoje pracovisko, kde ju lekári ako prví v ČR začali poskytovať aj ambulantne. O tom, že ide o pracovisko, ktoré kráča s dobou, svedčí aj skutočnosť, že dnes v neurostimulačnom centre VFN lekári poskytujú okrem modernej EKT aj transkraniálnu magnetickú stimuláciu (TMS), stimuláciu jednosmerným prúdom (tDCS) alebo fototerapiu. „Sami pacienti oceňujú prínos liečby, keďže je pre nich omnoho prijateľnejšie dvanásťkrát za rok prísť na elektrostimuláciu, než ležať niekoľko mesiacov v psychiatrickej nemocnici alebo na akútnom psychiatrickom oddelení,“ uviedol doc. Anders s tým, že moderné elektrostimulačné metódy sú rozširované a používané stále častejšie, aj keď na ich využitie takým spôsobom, ako je to vo vyspelejších krajinách, si u nás budeme musieť ešte počkať.

„Elektrokonvulzívna terapia je v súčasnosti bežnou súčasťou psychiatrickej liečby. Po celom svete ju ročne absolvuje asi milión ľudí. Na našej klinike ide zhruba o sto pacientov a dvanásť setov individuálnych terapií ročne. Hlavnou indikáciou k EKT sú ťažké depresívne ochorenia (70 %), predovšetkým u pacientov, ktorým nepomáhajú lieky. Ďalej ju používame pri  rezistentných psychotických ochoreniach, ako je napríklad schizofrénia (28 %), a minimálne u pacientov so syndrómom katatónie,“ vysvetlil. 

Aj keď presný mechanizmus účinku nie je doposiaľ úplne objasnený, predpokladá sa komplexný účinok obzvlášť v troch sférach. Jednou sú neuroplastické zmeny v mozgu, ďalej zmeny na molekulárnej úrovni a vznik neuroneogenézy, nevie sa však, ktorý z týchto mechanizmov je pre fungovanie EKT najdôležitejší. Ako každá metóda v medicíne aj EKT môže prinášať nežiaduce účinky. Za 80 rokov skvalitňovania tejto technológie sa však ich výskyt razantne znížil. Významný podiel na tom má aj personalizácia a individualizácia elektrických stimulov. K častým nežiaducim účinkom patrí mierna bolesť hlavy a svalov, prípadne prechodné poruchy krátkodobej pamäti, pri ktorých si pacienti nepamätajú, čo sa stalo bezprostredne pred prevedením úkonu, počas neho a hneď po ňom. Dôležité je, že tieto poruchy pamäti sú zvratné a po ukončení liečby sa do troch mesiacov vracia krátkodobá pamäť do normálu. Veľmi výnimočne sa môžu objaviť poruchy dlhodobej pamäti, avšak pri modernom vykonávaní EKT sa objavujú len skutočne minimálne. Je však potrebné pripomenúť, že EKT nemá a nikdy v histórií nemala schopnosť meniť osobnosť pacienta.

EKT včera a dnes

EKT alebo liečba tzv. elektrošokmi je metóda, pri ktorej krátky pulz elektrického prúdu vyvolá pacientovi liečebný záchvat. Práve ten spôsobuje liečebný efekt. Rozšírená je predstava, že sa jedná o metódu patriacu do minulosti, ktorá sa už dnes nepoužíva. Realita je však celkom iná a metóda EKT má dnes v psychiatrii nenahraditeľnú  úlohu.

Už v starovekom Grécku riešili množstvo ochorení, medzi nimi aj bolesť hlavy, tzv. melanchóliu, ako bola pôvodne označovaná depresia, pomocou raje, ktorá má schopnosť vytvárať elektrický prúd. Prvý liečebný záchvat vyvolaný priložením raje bol popísaný už 400 rokov pred naším letopočtom. Jednalo sa o jedno z prvých použití EKT v dobe, kedy ešte nebola elektrina ani známa.

Napriek tomu, že na začiatku 20. storočia mali psychiatri dobre zmapované všetky duševné ochorenia, mali len veľmi obmedzené možnosti, ako ich liečiť, neexistovali napr. žiadne antidepresíva alebo antipsychotiká. Jediným spôsobom, ako vážne chorým pomôcť, bolo vyvolanie liečebného záchvatu. Snažili sa to docieliť napríklad inzulínovými šokmi, ktoré boli  sprevádzané množstvom nežiaducich účinkov, pričom čas na zotavenie pacienta po takomto šoku predstavoval až 48 hodín. V 30. rokoch talianskí lekári skúsili vrátiť sa k pôvodnému nápadu použitia elektrického prúdu a vytvorili prvý prístroj pre aplikáciu EKT. Verejnosť vtedy vnímala objav terapie pomocou elektrického prúdu ako zázrak, čas na zotavenie sa skrátil zo 48 hodín na iba 2 hodiny. Oproti dnešnému použitiu bola však technológia primitívna, medzi odborníkmi neexistoval konsenzus, ako elektrickú energiu dávkovať, a lekári nepoužívali anestéziu ani myorelaxans. V priebehu záchvatu teda často dochádzalo k zraneniam, natrhnutiu svalov alebo k zlomeniu kosti. Elektrický prúd nebol naviac žiadnym spôsobom modifikovaný. Išlo o striedavý prúd, ktorý poškodzoval nervové tkanivo. Tento problém bol vyriešený v 70. rokoch, keď vznikli prvé sofistikované prístroje a začala sa používať anestézia a myorelaxancia. Došlo k ďalšiemu skráteniu doby do zotavenia, tentokrát na 30 minút.

Dnes prebieha zákrok bezbolestne, vo veľmi krátkej celkovej anestézii, kde je pacientovi vnútrožilovo aplikované anestetikum a myorelaxans. Nasleduje aplikácia krátkeho elektrického stimulu, pričom u každého pacienta je dávka individualizovaná, a potom prebehne samotný liečebný záchvat. Procedúra trvá obvykle iba niekoľko sekúnd. Zhruba za osem až desať minút sa pacient preberie z anestézie, je schopný úplne adekvátne komunikovať a vie sa plne orientovať.

„K terapii naviac využívame modifikovaný elektrický prúd, ktorý EKT prístroj dokáže rozkúskovať na ultra krátke impulzy. Tie na nervové tkanivo nijako škodlivo nepôsobia. Všetky nežiaduce účinky sa nám podarilo výrazne zredukovať. Najčastejšie sa jedná o miernu bolesť hlavy a svalov. Čo sa týka obávaného vplyvu na pamäť, moderná EKT môže spôsobiť poruchy krátkodobej pamäti. Tie sú však plne zvratné. Prejavujú sa prevažne tak, že si pacienti nepamätajú, čo sa stalo bezprostredne pred úkonom a po ňom. Poruchy dlhodobej pamäti sú ale v súčasnosti naozaj len výnimočné,“ vysvetľuje vedúci lekár neurostimulačného centra Psychiatrickej kliniky 1. LF UK a VFN MUDr. Jozef Buday, Ph.D.

Lekári aj pacienti si chvália vysokú účinnosť liečby, ktorá dosahuje až 85 percent, čo sa nedá dosiahnuť žiadnou inou metódou. Úspešnosť farmakologickej liečby u rezistentnej depresie je iba 65 percent. Rozdielna je aj rýchlosť nástupu účinku. Pri EKT môžu byť výsledky badateľné už po troch aplikáciách, tzn. po týždni liečby. U antidepresív často pacient na efekt čaká aj päť a viac týždňov. „Ľudia v akútnej fáze ochorenia podstupujú terapiu trikrát týždenne. Akonáhle dôjde ku zlepšeniu, prechádzame na ambulantnú udržiavaciu EKT a postupne predlžujeme intervaly medzi úkonmi. Vďaka ambulantným úkonom sa nám podarilo päťnásobne znížiť opakovanú hospitalizáciu pacientov,“ podotkol MUDr. Buday.

Stimulácia elektrickým prúdom pomáha pacientom s tinnitom

Okrem EKT využívajú lekári z VFN na Psychiatrickej klinike aj iné neurostimulačné metódy. Opakovaná transkraniálna magnetická stimulácia (rTMS) je neinvazívna metóda, ktorá na rozdiel do elektrošokov nevyvoláva liečebný záchvat. S pomocou magnetického poľa dokáže podľa zvoleného protokolu buď excitovať, alebo inhibovať neuróny v cielenej oblasti. Dochádza teda k lokálnym zmenám v mozgu, a tým k úľave od mnohých ochorení.

Pri bežnej prevádzke sa užíva najmä k liečbe miernejších foriem depresií a tinnitu. Tinnitom trpí 5 – 17 percent populácie,  pričom pri dvoch percentách ide o ťažký priebeh, ktorý je invalidizujúci a môže spôsobovať depresívne stavy, úzkosti a fóbie. Metóda rTMS má celý rad experimentálnych využití, napr. po mozgových príhodách, najmä pri poruchách hybnosti, pri chronickej farmakorezistentnej bolesti či pri poruchách príjmu potravy.

Ďalšou metódou je transkraniálna stimulácia rovnosmernými prúdmi (tDCS) predstavujúca na poli neurostimulácie relatívnu novinku. Využívanie slabých rovnosmerných  prúdov medzi dvoma elektródami a neinvazívne tak navodzuje dočasné chemické a fyzikálne zmeny v nervových bunkách. „V závislosti na tom, kam sa elektródy na hlave umiestnia, môžeme určitú oblasť mozgu nabudiť alebo naopak utlmiť. Táto forma terapie je zatiaľ vo výskumnej fáze. Trvá dva týždne a je vhodná pre pacientov, ktorí dlhodobo bojujú s tinnitom. Doterajšie dáta z nášho dlhoročného výskumu ukázali, že stimulácia pomocou elektród síce pískanie v ušiach a iné sluchové ťažkosti úplne nevylieči, ale dokáže ich do istej miery eliminovať a zlepšiť tak kvalitu života pacientov,“ vysvetlil MUDr. Tadeáš Mareš z neurostimulačného centra Psychiatrickej kliniky 1. LF UK a VFN s tým, že lekár pri terapii najprv povrchové elektródy priloží pacientovi na konkrétne miesta na hlave, zaistí pomocou špeciálnej EEG čiapky a zapne samotný tDCS prístroj. Neurostimulácia trvá maximálne 20 až 30 minút.

Metóda je podľa neho hojne využívaná aj v zahraničí. V Spojených štátoch amerických našla napríklad uplatnenie pri zbavení sa zlozvyku fajčenia, v armáde, kde pomáha zvyšovať výkon a učenlivosť vojakov, alebo v NASA u astronautov. „Do budúcna by sme touto metódou radi liečili bolesť a pracujeme taktiež na výskume domácich stimulácií. V budúcnosti by sa totiž pacienti mohli liečiť s prístrojom doma v rámci telemedicíny. Lekár by na  diaľku cez videohovor iba dohliadal na správne umiestnenie elektród,“ uviedol MUDr. Mareš.

Informovanosť je pre destigmatizáciu zásadná

Elektrokonvulzívna terapia je zaťažená veľkou mierou predsudkov nielen v laickej, ale aj v odbornej verejnosti. K tým najčastejším patrí, že táto liečba spôsobuje „vymazanie pamäti“, človek nebude môcť normálne fungovať, trvalo mu to zmení povahu atď. Značná časť verejnosti sa ešte stále domnieva, že EKT je používaná v psychiatrii k potrestaniu pacientov a že sa jedná o bolestivú metódu, kde sa „zaživa“ púšťa do tela prúd.

Dôvodov k týmto predsudkom je mnoho. Napríklad v minulosti bola EKT vykonávaná bez anestézie, bez myorelaxácie a bez súhlasu chorého. K šíreniu mýtov prispelo svojou mierou aj negatívne zobrazenie tejto liečby vo filmoch a literatúre. Jednou z príčin je podľa lekárov aj nedostatočná informovanosť a edukácia odborníkov a študentov pripravujúcich sa na povolanie v zdravotníctve.

Na Psychiatrickej klinike 1. LF UK a VFN aktuálne prebieha dokonca prieskum medzi dvoma skupinami respondentov z radov študentov lekárskej fakulty (4. a 5. ročník) ohľadne informovanosti a všeobecného názoru na terapiu. Jedna skupina nikdy EKT metódu na vlastné oči nevidela a pozná ju len z filmov, študenti druhej skupiny už boli pri liečbe EKT prítomní.

„Respondenti sa v prieskume vyjadrujú k bezpečnosti, účinnosti a nežiaducim účinkom spojeným s EKT alebo k odporučeniu terapie ako metódy liečby ďalším pacientom či svojim príbuzným. Rozdiel v odpovediach je značný. Informovaní študenti majú k metóde výrazne pozitívnejší prístup,“ popísala lekárka neurostimulačného centra Psychiatrickej kliniky 1. LK UK a VFN MUDr. Gabriela Podgorná. Ako doplnila, zvýšenie informovanosti a povedomia o EKT v dnešnej modernej podobe a znižovanie jej stigmatizácie je medzi budúcimi lekármi a ďalšími pracovníkmi v zdravotníctve naprieč odbormi skutočne dôležité. Pomôže to predovšetkým samotným pacientom v rozhodovaní, či terapiu vôbec podstúpiť.

Vyšlo v tribune.cz

Zdieľajte článok

Odporúčané

Editoriál

9. 5. 2022

To, ako teraz vyzerá pregraduálna výchova lekárov, ovplyvní klinickú prax a kvalitu starostlivosti s odstupom desiatich, pätnástich rokov. Prinášame…

Editoriál

27. 9. 2022

V tomto vydaní sa Tribune.sk venuje dopadom rastu cien energií na zdravotníctvo.

Fórum: Ako ušetriť na energiách

27. 9. 2022

Platby za energie predstavujú väčší podiel celkových nákladov poskytovateľov zdravotnej starostlivosti ako predtým. Fórum Medical Tribune sa preto…