Preskočiť na obsah

Možnosti kvalitnej technológie využijú naplno len skúsené osobnosti

04b_DrMagnet_Jezberova_1

„Konkurenčné prostredie nás naučilo aktívne reflektovať na potreby a požiadavky spolupracujúcich lekárov, poisťovní aj pacientov. Potrebujeme kvalitné technologické zázemie, aby sme mohli realizovať všetky naše skúsenosti a možnosti modernej rádiológie,“ hovorí MUDr. Michaela Jezberová, PhD., vedúci lekárka Dr. MAGNET, centra magnetickej rezonancie v Bratislave na Kramároch.

  • Akú úlohu v rámci PDG zohráva vaše pracovisko? Aké výhody prináša zapojenie do celej skupiny?

Naše pracovisko magnetickej rezonancie na Kramároch vznikalo v pohnutých časoch slovenského zdravotníctva koncom roka 2011 a od začiatku malo špeciálnu úlohu a postavenie. Myslím, že vysokokonkurečné prostredie bolo stimulom a hnacím motorom, aby všetko, čo sme začali robiť, bolo to najlepšie. V prvom rade sme vybrali najlepší MR prístroj, ktorý sme mohli v tej dobe mať. Od januára 2012 pracujeme s „magnetom“ Philips 3,0T Ingenia Omega HP. V tej dobe to bol druhý trojteslový prístroj v Bratislave.

Kvalitná technológia však vyžaduje skúsené osobnosti, aby dokázali využiť všetky ponúkané možnosti. Náš kolektív je tvorený rádiológmi, špecialistami s mnohoročnými skúsenosťami s modalitou magnetická rezonancia, z prostredia univerzitnej nemocnice. My sme intenzívne využili túto výzvu a ponúkli pre vyšetrovanie všetko progresívne a inovatívne. Spoločnosť PDG sa vždy snaží byť lídrom v moderných postupoch a stále zvedavo sleduje a reflektuje na novinky v medicíne a požiadavky regionálnych klientov. Naše výborné referencie a skúsenosti s prístrojom Ingenia 3,0T podporili rozhodnutie obnoviť prístrojové vybavenie pre ďalšie štyri diagnostické centrá rovnakým prístrojom. Pracovisko Kramáre poskytlo know-how a školiace miesto pre rádiologických asistentov a rádiológov z týchto pracovísk, so zdieľaním nastavených sekvencií a protokolov. V skupine PDG hrá naše pracovisko líderskú a konzultačnú pozíciu.

  • Poskytujete celé spektrum MR vyšetrení?

Výbava prístroja nám umožňuje vyšetrovať každú oblasť záujmu s vysokým rozlíšením, teda tenkými rezmi s kvalitným obrazom v optimálnom skenovacom čase. Každý orgán alebo oblasť záujmu vieme vyšetriť štandardným aj nadštandardným alebo rozšíreným protokolom. Philips nám pravidelne ponúka nové aplikácie, ktoré testujeme v klinickej praxi a následne zavádzame do rutinného vyšetrovania. Máme k dispozícii všetky druhy cievok. Najčastejšie používame hlavovú cievku 16 a 32 kanálovú alebo „head and neck“. Neurologické indikácie – vyšetrenia mozgu, miechy a chrbtice – sú najpočetnejšie v celkovej bilancii výkonov, máme s nimi najväčšiu skúsenosť.

Pre oblasť abdomenu a panvy používame torso coil s pokrytím 55 cm a v súčasnosti napríklad máme k dispozícii 4D free breething, pre multifázové postkontrastné skenovanie orgánov brucha s voľným dýchaním. Muskuloskeletálny systém vyšetrujeme dedikovanými cievkami na jednotlivé kĺby, teda koleno, rameno, lakeť, zápästie a členok. Pre vyšetrenie ciev abdomenu a dolných končatín a celotelové vyšetrenie využívame dve cievky torso coil. Dedikovaná prsníková cievka slúži na presnú diagnostiku tejto oblasti.

  • Je niečo, v čom sa vaše pracovisko profiluje, čo ponúkate navyše?

Neurorádiológia patrí zo všetkých oblastí záujmu na našom pracovisku ku najšpecializovanejším a najpokrokovejším. Najviac hrdá som na možnosti zobrazenia mozgu. V základnom a rutinnom protokole používame v každodennej praxi aspoň jednu 3D sekvenciu od začiatku existencie nášho pracoviska. V minulosti to bolo naozaj nadčasové riešenie, v súčasnosti sa to stáva samozrejmosťou protokolov 3,0T prístrojov.

Sekvencia 3D FLAIR alebo T1 v milimetrových rezoch dokáže naozaj úchvatným spôsobom zobraziť celý mozog, jeho morfológiu a detailnú štruktúru vo výbornom skenovacom čase 5 minút. Dokonca zavedením techniky Compressed SENSE sme skrátili snímanie jednotlivých sekvencií a celkového protokolu, čo je prínosné nielen pre zvýšenie počtu vyšetrení v dennej prevádzke, ale aj komfortnejšie pre pacienta so skrátením pobytu v magnet roome. Je to pre nás aj možnosť použiť viac špecifických sekvencií bez prolongácie času skenovania. Detailný prierez mozgom odhalí aj bez použitia kontrastnej látky rôzne malé nádory, najčastejšie meningeómy alebo schwannómy hlavových nervov, alebo cievne malformácie. Tento prístup bez intravenóznej aplikácie kontrastnej látky niekedy využívame aj pri pravidelnom follow-upe nálezov, u detí, tehotných alebo u ľudí s poškodenou funkciou obličiek. Tieto sekvencie zároveň slúžia predoperačne pre neuronavigačné systémy pri operáciách mozgu ako aj pre fúzie pre PET CT vyšetrenia.

  • Mohla by ste priblížiť niektoré sekvencie, ktoré využívate v špecifických prípadoch?

Naša spoločnosť podporuje najmodernejšie medicínske prístupy a všetky novinky sa snaží vyskúšať a poskytnúť ich našim pacientov. Tak sme získali a používame napríklad vynikajúcu 3D sekvenciu DIR – double inversion recovery, ktorá nám pomáha odhaliť lézie v kortexe pri skleróze multiplex alebo objasniť ložiská u pacientov s epilepsiou, či už vývojové malformácie mozgu alebo sekundárne zmeny. Pacienti so sklerózou multiplex tvoria veľký počet vyšetrení, toto ochorenie je jednou s výrazných domén našej diagnostiky, s vysokou trénovanosťou našich lekárov a vynikajúcou spoluprácou s SM centrami. Pomocou 3D sekvencií a našich skúseností dokážeme veľmi skoro a veľmi presne prispieť k diagnostike tohoto ochorenia, čo prispieva k skorému optimálnemu terapeutickému prístupu.

Sekvencia 3D BB, BlackBlood, bola primárne vyvinutá na detekciu vaskulitidy, zaraďujeme ju ale aj v diagnostike multifokality metastatických ložísk v mozgu, postihnutia mozgových obalov a hlavových nervov, rozlíšenie tumoróznej infiltrácie venóznych splavov.

Sekvencia 3D SWI, susceptibility weighted imaging, je výborná na záchyt ložísk susceptibility v mozgu, v diagnostike mikrohemoragií a kalcifikácií a pomaloprietokových cievnych anomálií a malformácií. Zobrazenie mozgu submilimetrovými rezmi veľmi pomáha v diferenciálnej diagnostike mnohých ochorení vaskulárnych, zápalovo-demyelinizačných, tumoróznych, vrodených vývojových ako aj neurodegeneratívnych, aj traumatického poškodenia v intrakrániu.

V zobrazení ciev mozgu využívame hlavne nekontrastné techniky zachytenia toku v cievach aj postkontrastné metódy, alebo 4D TRAK – time resolved angiography, na zachytenie arteriálnej a venóznej fázy pri AV malformáciách.

  • Osobne sa špecializujete na vyšetrenie brušných a panvových orgánov. Aké sú v týchto oblastiach „hot topics“ v MR zobrazovaní?

Áno, MR metóda hrá veľmi silnú úlohu v zobrazení brucha a panvy v mnohých indikáciách a ochoreniach, niektoré sa špecificky odlišujú pohlavím pacienta v oblasti panvy. Zvýraznila by som preto niektoré „hot topics“. Najprv by som chcela spomenúť MR enterografiu. V oblasti zápalového ochorenia čreva IBD je to zásadná zobrazovacia metóda detekcie rozsahu ochorenia a kontroly počas liečby. Neinvazívny charakter, neprítomnosť ionizujúceho žiarenia, vysoká senzitivita a tkanivová špecificita metódy sú hlavnými výhodami. U detí patrí ku stagingu pred začatím liečby. Rutinne robíme diferenciáciu ložiskového a difúzneho postihnutia pečene aj s pomocou hepatošpecifickej kontrastnej látky. Často využívame sekvenciu mDixon Quant, ktorá umožňuje kvantifikovať obsah tuku a železa v pečeni.

Špeciálnym zobrazením je celotelové vyšetrenie, umožňuje zachytiť rozsah až do 200 cm tela, hlavne pri stagingu onkologických ochorení a sledovaní efektu liečby. Vynikajúca sekvencia mDixon XD, STIR a metóda celotelovej difúzie DWIBS sú nosnými v našom protokole pre záchyt lézií v mäkkých tkanivách aj v skelete.

  • Aké sú hlavné indikácie pre MR zobrazenie panvy?

Máme nastavené rozličné protokoly podľa špecifického problému pacienta a diagnózy, považujeme za veľmi dôležité fokusovať sa na konkrétny orgán tenkými rezmi a nastavením sklonu. Spomeniem – MR fistulografia, MR rekta, prostaty, uteru a ovárií, penisu a skróta.

Kolorektálny karcinóm je najčastejším nádorovým ochorením tráviaceho traktu, na Slovensku je druhým najčastejším zhubným nádorovým ochorením u mužov a tretím najčastejším u žien. Vyšetrenie rekta realizujeme ako stagingové, výsledok je kľúčový pred rozhodnutím medzi chirurgickou liečbou alebo rádiochemoterapiou. MR metóda je prínosná v restagingu po liečbe a v detekcii recidívy.

V ostatných dvoch rokoch sme zaznamenali výrazný nárast počtu vyšetrení MR prostaty, pretože sa zaradilo k základom procesu detekcie karcinómu a stagingu, umožňuje mapovanie pred cielenou biopsiou. 3D T2 sekvencia slúži na fúziu s USG obrazom pre fokusovaný výkon. Vieme dobre, že nevyhnutnosťou v protokole sú T2 sekvencie s vysokým rozlíšením, difúzne vážené obrazy aj postkontrastné T1 zobrazenie. My využívame aj T1 DCE perfúziu pre analýzu krivky intenzity signálu. Tieto tri parametre sú zakomponované v PIRADS klasifikácií nálezov, je nevyhnutnou súčasťou hodnotenia v popise MR vyšetrenia. V týchto mesiacoch používame aj možnosti zlepšenia difúznych techník ponúkané v rámci rozšíreného balíka difúzie, a v hodnotení charakteru ložiska pravidelne využívame analýzu difúzie v IntelliSpace Portal.

  • Špecialitou vášho pracoviska je aj cielené vyšetrenie panvy pri endometrióze.

Tejto oblasti sa dominantne venujem ja. Už 10 rokov realizujeme protokol s aplikáciou gélu vaginálne a rektálne, zlepšuje detekciu ložísk endometriózy v rôznych orgánoch a štruktúrach v panve, a posúdenie ich vzájomných adhézií a deformít. Nielen v ováriách a utere, ale aj na povrchu všetkých orgánov a štruktúr v priamom okolí aj vzdialenejších. Toto ochorenie je benígne, ale svojím rozsahom a závažnosťou postihnutia častokrát spôsobuje chronické devastujúce zmeny v panvovej oblasti s postihnutím nielen pohlavných orgánov, ale aj čreva a močového traktu.

Ženy trpiace endometriózou majú chronickú panvovú bolesť, trpia infertilitou. Širokospektrálne prejavy sú následkom postihnutia viacerých lokalít. Častokrát blúdia medzi gynekológom, gastroenterológom, chirurgom, urológom, neurológom s cieľom vyriešiť dlhotrvajúce ťažkosti. Cielené MR panvy poskytuje riešenie, presne zobrazí lézie a celkový rozsah ochorenia, slúži ako mapa pred chirurgickým riešením. Som veľmi rada a som hrdá na to, že ako rádiológ dokážem zásadným spôsobom pomôcť pacientovi a odosielajúcim lekárom, v rámci multidisciplinárneho prístupu.

  • Nakoľko je MR využívaná v prenatálnej diagnostike patológií plodu a tehotné ženy?

MR metóda je excelentným nástrojom v diagnostike ochorení tehotnej ženy v súvislosti s graviditou aj rôznych iných ochorení, ktoré sa vyskytli počas tehotenstva. V takomto prípade je MR vyšetrenie vysokoodporúčané a veľmi prínosné hlavne kvôli chýbaniu ionizujúceho žiarenia a schopnosti výbornej tkanivovej diferenciácie procesov, aj bez použitia kontrastnej látky. Máme naozaj široké skúsenosti v tejto oblasti a sme považovaní za lídrov v rámci Slovenska.

Vysoko špecifickým vyšetrením je MR plodu. Tejto problematike som sa venovala už na predchádzajúcom pracovisku v univerzitnej nemocnici na Kramároch, vyšetrovali sme na 1,5T prístroji. Výzvou bolo začať vyšetrovať plod na trojteslovej mašine, pretože skúsenosti pred 10 rokmi s fetálnym zobrazovaním v prostredí vyššej sily magnetického poľa boli malé nielen v Európe aj všeobecne celosvetovo. Myslím, že sme sa popasovali veľmi solídne s touto výzvou. Pomohli mi kolegovia z Prahy, ktorí sa zaoberajú fetálnou diagnostikou a pracujú aj na 3,0T prístroji Philips. Mali sme aplikačnú techničku, ktorá optimalizovala sekvencie. Absolvovala som observačnú návštevu vo Viedni na pracovisku vysokošpecializovanom na fetálnu rádiológiu, ktorá bola veľmi prínosná. Zorganizovala som návštevu skúsených rádiologických asistentov z Viedni na našom pracovisku Kramáre, zlepšili sme parametre sekvencií a celkový proces vyšetrenia aj komunikácie s gravidnou pacientkou.

Ďalšou dôležitou témou je MR vyšetrenie placenty. V súčasnej dobe je MR metóda doplňujúcou aj kľúčovou informáciou pri podozrení na patologickú inzerciu a penetráciu placenty, čo je stav život ohrozujúci pri pôrode s hrozbou profúzneho krvácania. Tieto nálezy súvisia s vyšším vekom tehotných žien, s jazvami v maternici v prípade stavu po sekcii a iných chirurgických intervenciách pred graviditou.

  • Akú výzvu predstavuje pre rádiológa zobrazovanie plodu?

Vzhľadom na pohybujúci sa plod počas vyšetrenia a vplyv okolia, ako je dýchanie ženy, pohyby čriev a kardiovaskulárneho systému je naozaj veľkým umením získať rezy plodu, ktoré sú hodnotiteľné a spoľahlivé pre náročnú diagnostiku.

Indikácia na MR plodu nie je frekventná, nejedná sa o bežné vyšetrenie, nie je to preventívne vyšetrenie v gravidite. O to náročnejšie pre rádiológa je hodnotenie, lebo trénovanosť v tejto oblasti vyžaduje veľaročné skúsenosti. MR plodu je potrebné v špecifických klinických situáciách, keď ultrasonografické vyšetrenie morfologické má nejednoznačný obraz a nález, limitáciou USG hodnotenia môže byť zlé akustické prostredie alebo ide o potrebu presnejšej charakterizácie patologického procesu. Zásadnú úlohu má MR metóda v detekcii pridružených patológií alebo nálezov, ktoré nie je možné detegovať USG metódou. Výsledok MR vyšetrenia pri závažných patologických nálezoch ovplyvňuje zásadným spôsobom rozhodovanie o priebehu tehotenstva. Ide o expertízne poradenstvo pre rodičov a gynekológov a iných lekárov v oblasti fetálnej medicíny. Pomáha zároveň pred zvažovaním a plánovaním fetálnych operácií intrauterinne, napríklad pri rázštepe chrbtice NTD alebo pľúcnych patológiách.

Realizujeme aj opakované vyšetrenia počas gravidity, dôležité sú pred plánovaním pôrodu a potrebe následnej operačnej liečby alebo intenzívnej starostlivosti po narodení v prípadoch malformácií v hrudníku, tumorov na krku, rázštepov prednej brušnej steny. Najčastejšími indikáciami sú ochorenia centrálneho nervového systému, mozgu a chrbtice, MR je prínosné hlavne v detekcii malformácií kortikálneho vývoja, sekundárnych deštrukčných zmien v mozgu, detekcii multifokality nálezov a celkového priestorového rozlíšenia. Ďalšími sú patológie v hrudníku, prednej brušnej steny a ochorenie čriev alebo uropoetického traktu.

  • Aké ťažké je zohnať lekárov a rádiologických asistentov špecializujúcich sa práve na MR vyšetrenie? Je ich na Slovensku dostatok?

Je to niekedy veľmi ťažké. V Bratislave je možností oveľa viac, iná situácia je v menších regiónoch Slovenska. My sa snažíme vytvárať ľudsky pozitívne pracovné prostredie, realizujeme flexibilnejšie pracovné rozpisy, poskytujeme zdravotnú starostlivosť nielen počas pracovných dní, aj víkendové služby. Tento rozšírený vyšetrovací čas je veľmi oceňovaný v rámci spolupracujúcich lekárov, oddelení a kliník z nemocníc v Bratislave aj v okolí.

Ponúkame odborný rast zdieľaním skúseností a edukáciou mladších kolegov. Spoločnosť PDG veľmi ústretovo podporuje vzdelávacie aktivity rádiológov, asistentov aj sestričiek. Naši lekári sú veľmi aktívny v rámci prednáškovej aj publikačnej činnosti. Nielen na rádiologických konferenciách, ale zapájame sa do vzdelávania a komunikácie s mnohými odbormi medicíny, keďže náš diapazón vyšetrení je ohromne široký. Práve odovzdávanie skúseností a vedomostí s ostatnými odbormi nás posúva dopredu a umožňuje reagovať na požiadavky klinikov.

  • Kam by sa malo vaše pracovisko na Kramároch rozvíjať do budúcna?

Chceme udržať vysokú úroveň odbornej diagnostiky pracoviska a líderskú pozíciu v preferovaných špecializovaných oblastiach – neurorádiológia, vyšetrenia panvy a abdomenu. Konkurenčné prostredie nás naučilo aktívne reflektovať na potreby a požiadavky spolupracujúcich lekárov, poisťovní aj pacientov. Potrebujeme kvalitné technologické zázemie, aby sme mohli realizovať všetky naše skúsenosti a možnosti modernej rádiológie.

Priala by som si, aby sa optimalizovali a stabilizovali podmienky poskytovania zdravotnej starostlivosti na Slovensku pre všetkých pacientov. Aby sme boli dôveryhodní a spoľahliví pre ľudí, ktorí nás potrebujú a očakávajú našu pomoc.

„Advanced techniky“ v neurorádiológii

Podľa MUDr. Michaely Jezberovej patrí k najvýraznejším prínosom pracoviska Dr. MAGNET na Kramároch používanie „advanced techník“ v neurorádiológii – perfúzie, difúzie, spektroskopie a funkčného vyšetrenie mozgu.

Zaradenie týchto aplikácií umožňuje precíznu diagnostiku a diferenciálnu diagnostiku procesov mozgu multiparametrickým protokolom. Ide o predoperačné vyšetrenia s plánovaním najoptimálnejšieho neurochirurgického prístupu ako aj poterapeutické sledovanie pacientov s nádormi mozgu. Na základe fyziologických procesov rozširuje informácie o charaktere nálezu, mikroštruktúre, mikrocirkulácii, cievnej permeabilite, cytoarchitektúre, celularite a metabolizme.

„Najviac skúseností máme s perfúznou technikou T2*DSC – dynamic susceptibility weighted, viacročné skúsenosti s perfúziou T1 DCE permeability a v špeciálnych prípadoch používame aj perfúziu ASL, teda arterial spin labeling. Táto technika nepoužíva intravenóznu aplikáciu gadolíniovej kontrastnej látky, je preto výhodná u detí, tehotných alebo pri potrebe opakovaných vyšetrení. Využíva sa aj pri neurodegeneratívnych ochoreniach a môže nahrádzať PET CT mozgu pri určitých diagnózach,“ konštatuje M. Jezberová a dodáva: „Pomocou multiparametrického prístupu vyšetrenia mozgu častokrát robíme konzultačné expertízne vyšetrenia nálezov, ktoré boli odhalené na iných pracoviskách a potrebujú spresnenie a nasmerovanie rozhodnutí o ďalšom postupe. Kľúčovým je odlíšenie nádorového a nenádorového ochorenia, odhadovanie histologickej povahy nádorov. Neurorádiologická expertíza postúpila v súčasnosti do vysokej úrovne, neinvazívnym spôsobom nahrádza biopsiu a histologizáciu patologických procesov a je spoľahlivým partnerom pre multidisciplinární spoluprácu.“

Minulý rok na tunajšie pracovisko získali akceleračnú techniku MultiBand SENSE, ktorá zlepšuje časovú aj priestorovú rezolúciu pri funkčnom vyšetrení mozgu BOLD (blood oxygen level dependent imaging) technikou a DTI (diffusion tensor imaging). „Tieto metódy realizujeme hlavne ako predoperačné vyšetrenia. Pomáhajú lokalizovať elokventné funkčné zóny hlavne rečových a motorických centier v mozgu. Traktografia zobrazí konektivitu dráh v bielej hmote a ich vzájomný vzťah ku ložisku. V týchto mesiacoch testujeme aj rozšírený balík difúznych techník, ktorý skvalitňuje nielen zobrazenie mozgu ale aj prostaty a DWIBS techniku,“ naznačuje doktorka Jezberová. Advanced aplikácie podľa nej vyžadujú trénovanosť v používaní a postprocesingové spracovanie. Analýzu a spracovanie nasnímaných dát tu robí na pracovnej stanici EWS a v súčasnosti majú k dispozícii IntelliSpace Portal vo verzii 12.

Ďalšia metóda veľmi náročná na realizáciu a vyhodnocovanie je spektroskopia. „Pri vyšetrení mozgu ju rutinne používame mnoho rokov v rámci multiparametrického protokolu, informácia o metabolizme pomáha spresniť charakter procesov,“ vysvetľuje M. Jezberová s tým, že veľmi špeciálnou aplikáciou v neuroonkológii, v riešení gliových nádorov, je APT – amide proton transfer. „V spolupráci s neurológmi sme zaviedli aj metódu Q flowmetrie v rámci neurodegeneratívneho protokolu v diagnostike normotenzného hydrocefalu. Tento parameter pomáha v stanovaní hyperdynamickej cirkulácie v aquedukte spolu s detekciou typických znakov v intrakrániu, ktoré podporujú túto diagnózu. Naša diagnostika tým usmerňuje výber pacientov vhodných na drenážnu operáciu, ktorá zlepšuje klinických stav týchto pacientov,“ dodáva.

Odporúčané

Editoriál

9. 5. 2022

To, ako teraz vyzerá pregraduálna výchova lekárov, ovplyvní klinickú prax a kvalitu starostlivosti s odstupom desiatich, pätnástich rokov. Prinášame…

Editoriál

27. 9. 2022

V tomto vydaní sa Tribune.sk venuje dopadom rastu cien energií na zdravotníctvo.

Fórum: Ako ušetriť na energiách

27. 9. 2022

Platby za energie predstavujú väčší podiel celkových nákladov poskytovateľov zdravotnej starostlivosti ako predtým. Fórum Medical Tribune sa preto…