Nová alternatíva udržiavacej liečby chronickej zápalovej demyelinizačnej polyneuropatie s využitím facilitovaných subkutánne podávaných imunoglobulínov

Komplexný pohľad na súčasný manažment chronickej zápalovej demyelinizačnej polyneuropatie (CIDP) ponúklo účastníkom 38. slovenského a českého neurologického zjazdu, ktorý sa uskutočnil vlani na jeseň v Košiciach, sympózium spoločnosti Takeda Pharmaceuticals. Dôraz sa kládol na správnu diagnostiku podľa aktuálnych odporúčaní, racionálnu voľbu indukčnej a udržiavacej liečby, aj na klinické dáta podporujúce použitie facilitovaných subkutánne podávaných imunoglobulínov. Tie sa stali rovnocennou alternatívou intravenózne podávaných imunoglobulínov v udržiavacej terapii CIDP a umožňujú dlhodobú stabilizáciu ochorenia pri zachovaní vysokého komfortu pre pacienta. V Českej republike sú v tejto indikácii hradené od marca 2024, na Slovensku od júla 2025.

Ako na úvod zdôraznil MUDr. František Cibulčík, PhD., z Neurologickej kliniky LF SZU a UNB, Bratislava-Ružinov, diagnostika CIDP predstavuje jeden z najkritickejších krokov v celom procese starostlivosti o pacienta. „Aj keď sa môžeme oprieť o medzinárodné konsenzuálne odporúčania a máme k dispozícii jasné diagnostické kritériá, v praxi sú využívané prekvapivo málo,“ konštatoval s tým, že podľa dostupných dát (Cornblath, 2022) až polovica pacientov odoslaných do špecializovaných centier s podozrením na diagnózu CIDP má v skutočnosti iné ochorenie. Ešte vyšší (40 – 90 %) je podiel pacientov, ktorí sú liečení intravenózne podávanými imunoglobulínmi bez toho, aby spĺňali diagnostické kritériá CIDP.

Diagnostický algoritmus CIDP vychádza zo smerníc (guidelines) Európskej neurologickej akadémie (European Academy of Neurology, EAN) a Spoločnosti pre periférne nervy (Peripheral Nerve Society, PNS) z roku 2021 (Van den Bergh et al., J Peripher Nerv Syst 2021) a stavia na dvoch základných aspektoch – klinickom obraze a elektrofyziologickom vyšetrení preukazujúcom demyelinizačný charakter postihnutia periférnych nervov. Významnou zmenou v posledných odporúčaniach je zavedenie jednotnej terminológie a klasifikácie foriem CIDP. „V súčasnosti by sme mali hovoriť výlučne o typickej CIDP a štyroch atypických formách – distálnej, multifokálnej, motorickej a senzitívnej,“ uviedol MUDr. Cibulčík. Z klasifikácie boli ďalej vyčlenené niektoré nozologické jednotky, ako sú autoimunitná nodopatia a paranodopatia, monoklonálna gamapatia s IgM anti-MAG protilátkami alebo chronická zápalová senzitívna polyradikulopatia (CISP).

Prvý diagnostický krok: klinický obraz

Pre klinický obraz typickej CIDP je charakteristická distálna senzitívna porucha, predovšetkým porucha vibračného citu a polohocitu, prítomná aspoň na dvoch končatinách. Súčasne sa objavuje proximálna aj distálna svalová slabosť a areflexia bez atrofií symetricky na štyroch končatinách, ktorá sa vyvíja viac ako dva mesiace. „Určitým problémom je, že nemáme k dispozícii žiadny ‚gold standard‘ test, ktorý by dokázal túto diagnózu jednoznačne potvrdiť,“ upozornil MUDr. Cibulčík s tým, že pri diferenciálnej diagnostike prichádzajú do úvahy rôzne ochorenia, ktoré môžu byť diagnostikované pomocnými vyšetreniami – či už je to chronická idiopatická axonálna neuropatia, neuropatia pri vaskulitídach, paraproteinemická polyneuropatia, diabetická polyneuropatia a pod.

Pokiaľ ide o klinický obraz atypických CIDP, v prípade distálnej formy sa objavuje distálna senzitívna porucha horných a dolných končatín, ktorá postihuje aspoň dve končatiny. Častým prejavom je ataxia postoja a svalová slabosť, ktorá je výraznejšia distálne a na dolných končatinách. „Demyelinizačné zmeny sa nachádzajú predovšetkým v akrálnych úsekoch nervov. Až u dvoch tretín pacientov s distálnou CIDP je prítomná IgM paraproteinémia,“ dodal MUDr. Cibulčík. Z hľadiska diferenciálnej diagnostiky treba zvažovať diabetes mellitus, pozitívnu rodinnú anamnézu, bolesť, autonómne poruchy alebo známky monoklonálnej gamapatie inej etiológie.

Multifokálna CIDP je charakterizovaná multifokálnou motorickou slabosťou aspoň na dvoch končatinách, pričom zvyčajne bývajú ako prvé postihnuté horné končatiny. „Ide o významný klinický obraz, ktorý by nás mal upozorniť na túto diagnózu,“ poznamenal MUDr. Cibulčík s tým, že môžu byť postihnuté aj hlavové nervy, najmä n. oculomotorius, n. trigeminus, n. facialis, n. vagus a n. hypoglossus. Podskupinou multifokálnej CIDP je tzv. fokálna forma, ktorá sa prejavuje obmedzeným postihnutím jednej končatiny, najčastejšie vo forme plexopatie, respektíve v distribúcii jednotlivých periférnych nervov. Medzi varovné príznaky, ktoré by mali viesť k prehodnoteniu diagnózy multifokálnej CIDP, patrí predovšetkým prítomnosť bolesti, pozitívna rodinná anamnéza a známky vaskulitídy. Diferenciálne diagnosticky treba brať do úvahy úžinové syndrómy, diabetickú radikulopatiu či plexopatiu, hereditárne neuropatie s predispozíciou k tlakovým parézam a pod.

Dominantným motorickým postihnutím pri zachovanej alebo minimálne postihnutej senzitivite sa vyznačuje motorická CIDP. Klinicky sa prejavuje relatívne symetrickou proximálnou a distálnou svalovou slabosťou na všetkých štyroch končatinách. „Zásadným diagnostickým kritériom je normálna senzitívna funkcia tak klinicky, ako aj elektrofyziologicky – na rozdiel od typickej CIDP,“ upozornil MUDr. Cibulčík a dodal, že pokiaľ sú prítomné mierne senzitívne abnormality, hovorí sa o predominantne motorickej CIDP. Pri diferenciálnej diagnostike je vhodné zvažovať prítomnosť dyspnoe, dysartrie či dysfágie, pozitívnu rodinnú anamnézu alebo zvýšené hodnoty kreatinkinázy, čo môže ukazovať na zápalové myopatie, hereditárne neuropatie, poruchy nervovosvalového prenosu a pod.

Poslednou z atypických foriem je senzitívna CIDP, ktorej klinický obraz zahŕňa predovšetkým ataxiu chôdze, poruchu vibračnej citlivosti a polohocitu a tiež symetrické poruchy kožnej citlivosti (bez motorickej slabosti) na všetkých štyroch končatinách. „Ukazuje sa však, že približne u 70 % pacientov sa nakoniec rozvinie motorická slabosť a ochorenie časom progreduje do typickej formy CIDP,“ konštatoval MUDr. Cibulčík. Pokiaľ elektrofyziologické vyšetrenie preukáže spomalenie vedenia alebo kondukčné bloky, teda nález aj na motorických vláknach, ktorý sa nemusí klinicky prejaviť, potom ide o senzitívne predominantnú CIDP. Medzi hlavné diferenciálne diagnostické jednotky sa zaraďuje diabetická neuropatia, deficit vitamínu B₁₂, neuropatia indukovaná chemoterapiou, CISP a pod.

„Ako upozorňujú autori smerníc, empiricky sa dá odvodiť niekoľko situácií, kedy je diagnóza CIDP s vysokou pravdepodobnosťou nesprávna. Je tomu tak v prípade dominantnej prítomnosti bolesti, prevažujúcej distálnej symptomatológie bez proximálneho postihnutia, výrazného autonómneho postihnutia alebo nekompenzovaného diabetu,“ upozornil MUDr. Cibulčík a s určitým nadsadením dodal: „Pokiaľ máte vo svojej praxi príliš veľa pacientov s CIDP, dá sa predpokladať, že niektoré diagnózy nie sú správne.“

Druhý diagnostický krok: elektrofyziologické vyšetrenie

Po zhodnotení klinického obrazu predstavuje druhý zásadný krok v diagnostickom algoritme CIDP elektrofyziologické vyšetrenie, ktoré má objektívne potvrdiť demyelinizačný charakter postihnutia periférnych nervov. Ako pripomenul MUDr. Cibulčík, elektrofyziologické kritériá sú presne definované v smerniciach EAN/PNS z roku 2021, pričom medzi hlavné parametre, ktoré svedčia pre demyelinizačné postihnutie, patrí predĺženie distálnej motorickej latencie, fenomén časovej disperzie, prítomnosť kondukčného bloku, spomalenie rýchlosti vedenia v kmeni nervu, predĺžené trvanie distálneho sumačného svalového akčného potenciálu (CMAP) a chýbanie alebo predĺženie latencie F vlny. „Prevažná väčšina týchto motorických kritérií vyžaduje nález aspoň na dvoch nervoch; niektoré slabšie parametre potom môžu byť kombinované s ďalšími známkami demyelinizácie,“ upresnil MUDr. Cibulčík.

Novinkou v poslednej revízii odporúčaní je zavedenie senzitívnych elektrofyziologických kritérií, ktoré umožňujú potvrdiť diagnózu senzitívnej formy CIDP a musia byť tiež preukázané na minimálne dvoch nervoch. Pokiaľ klinický obraz zodpovedá CIDP, ale rozsah elektrofyziologického poškodenia nie – napr. je prítomné jedno abnormálne motorické kritérium u jedného nervu a jedno abnormálne senzitívne kritérium u dvoch nervov –, potom je pacient zaradený do kategórie „možná CIDP“. Pre potvrdenie diagnózy CIDP sa potom môžu využiť podporné kritériá, to znamená hodnotenie odpovede na imunomodulačnú liečbu, ultrasonografický nález zhrubnutia vo dvoch segmentoch n. medianus a/alebo plexus brachialis, nález zhrubnutia a/alebo hypersenzitivity koreňov v T2 vážených obrazoch pri zobrazení magnetickou rezonanciou, nález hyperproteinorachie v mozgovomiechovom moku a výnimočne výsledok biopsie periférneho nervu.

„Pokiaľ však klinika aj elektrofyziológia sedia, ďalšie vyšetrenia už nie sú potrebné,“ uzavrel svoju prednášku MUDr. Cibulčík.

Súčasné možnosti terapie CIDP…

Na diagnostickú časť nadviazal MUDr. Gabriel Hajaš, PhD., prednosta Neurologickej kliniky FSVaZ UKF a FN Nitra, ktorý sa zameral na súčasné možnosti terapie CIDP, vrátane postavenia subkutánne podávaných imunoglobulínov (SCIG). Ako odporúčajú usmernenia EAN/PNS z roku 2021, v prípade akútnej indukčnej liečby by v prvej línii mali byť využívané intravenózne podávané imunoglobulíny (IVIG) alebo kortikosteroidy. Tieto modality sa môžu aplikovať samostatne aj v kombinácii a bývajú účinné u 80 – 90 % jedincov. „Indikovať by sme ich mali v situácii invalidizujúcich symptómov alebo progresie, kde sa rozvoj takých symptómov dá predpokladať,“ vysvetlil MUDr. Hajaš s tým, že donedávna bola za liečbu prvej línie považovaná aj plazmaferéza, v súčasnosti sa však zaraďuje skôr medzi možnosti druhej voľby.

Pokiaľ ide o IVIG, ktoré majú heterogénny pleiotropný vplyv na imunitný systém (modulácia protilátok, inhibícia migrácie leukocytov, narušenie komplementu, inhibícia fagocytózy cieľových buniek), podľa údajov zo štúdií sú dobre tolerované, bezpečné a účinné približne u 70 % pacientov. Pre dosiahnutie klinického účinku sú však často nutné vysoké a opakované dávky IVIG. Štandardne sa podáva indukčná dávka 2 g/kg telesnej hmotnosti, rozdelená do dvoch až piatich aplikácií. Po dosiahnutí klinického zlepšenia sa pristupuje ku znižovaniu na udržiavaciu dávku 0,4 – 1,2 g/kg v intervaloch 3 – 6 týždňov. „Pokiaľ je prvá indukčná dávka neúčinná, opakujeme ju po troch týždňoch. Až vtedy môžeme definitívne rozhodnúť o tom, či je terapia pomocou IVIG skutočne neefektívna,“ poznamenal MUDr. Hajaš. Liekom prvej voľby sú IVIG najmä u pacientov, u ktorých je potrebné dosiahnuť rýchly a intenzívny účinok. Tiež sú indikované pri akútnom začiatku CIDP, u čisto motorických foriem a u jedincov so závažnejším klinickým obrazom tejto choroby. „Zároveň sú metódou voľby u detí s CIDP,“ dodal MUDr. Hajaš.

Ako ďalej uviedol, účinok kortikosteroidov v liečbe CIDP je známy už dlho, ide však o terapiu neselektívnu, ktorá je prvou voľbou predovšetkým u miernej alebo stredne ťažkej formy CIDP. Existuje pritom niekoľko rôznych dávkovacích schém; jednou z najčastejšie využívaných je intravenózne podávanie metylprednizolónu v dávke 500 mg po dobu štyroch dní, nasledované prechodom na perorálne podávanie prednizónu v dávke 1 – 1,2 mg/kg s postupnou titráciou smerom dolu (každý mesiac o 5 – 10 mg/deň). Liečba zvyčajne trvá 18 – 24 mesiacov. „Výhodou intravenózneho podávania vysokých dávok kortikosteroidov je nižší výskyt niektorých nežiaducich účinkov,“ podotkol MUDr. Hajaš s tým, že kortikosteroidy môžu v porovnaní s IVIG navodiť dlhšie trvajúcu remisiu. Naopak, u čisto motorických foriem CIDP môže dôjsť ku zhoršeniu ochorenia, preto sa preferuje podávanie iných typov imunologickej liečby.

Plazmaferéza, ktorá predstavuje „len“ symptomatickú eliminačnú terapiu, je vhodná pre pacientov, u ktorých došlo k zlyhaniu liečby pomocou IVIG či kortikosteroidov alebo u ktorých sa objavili závažné nežiaduce účinky týchto liečebných modalít. „Efekt plazmaferézy býva často len prechodný a po jej vysadení dochádza k exacerbácii ochorenia,“ upozornil MUDr. Hajaš s tým, že nevýhodou plazmaferézy je jej technická náročnosť, potreba špecializovaného vybavenia, vyškoleného personálu a horšia znášanlivosť.

… a hľadanie dokonalejších liečebných postupov

Vzhľadom na uvedené limitácie súčasných možností terapie CIDP je podľa MUDr. Hajaša snahou nájsť dokonalejšie – účinnejšie, bezpečnejšie a dlhodobo udržateľnejšie – liečebné stratégie. „Prvým krokom bolo preverenie starších imunosupresív či imunomodulancií, ktoré sa používajú u iných autoimunitných ochorení, ako sú sclerosis multiplex, myasthenia gravis alebo reumatoidná artritída. Pre väčšinu týchto liečiv však stále chýbajú presvedčivé dôkazy o ich prínose, pričom prebehnuté štúdie buď neboli randomizované, alebo zahŕňali len malý počet pacientov,“ komentoval MUDr. Hajaš. Z nových terapeutických cieľov u CIDP, ktoré sa aktuálne skúmajú, spomenul inhibíciu či depléciu B lymfocytov a plazmatických buniek, depléciu imunoglobulínov G pomocou antagonistov neonatálneho Fc receptora, inhibítory komplementu, transplantáciu kmeňových buniek alebo anti-CD52 terapiu.

V ďalšej časti svojho vystúpenia sa potom MUDr. Hajaš podrobnejšie venoval inovatívnej udržiavacej terapii CIDP pomocou subkutánne podávaných imunoglobulínov facilitovaných rekombinantnou ľudskou hyaluronidázou (fSCIG). Tento enzým dočasne uvoľní extracelulárnu matrix v podkoží, čím zvyšuje priepustnosť podkožného tkaniva pre imunoglobulíny. Umožňuje tak rýchlejšie podanie väčších objemov pri jednej aplikácii a dosiahnutie biologickej dostupnosti viac ako 90 % (t. j. vyššej ako v prípade konvenčných foriem SCIG), takže je ľahšie dosiahnuť dávky ekvivalentné k IVIG.

ADVANCE-CIDP 1: výrazná redukcia relapsov pri udržiavacej liečbe pomocou fSCIG

Zásadné dáta podporujúce použitie fSCIG (10-% Ig) v udržiavacej liečbe CIDP pochádzajú z klinického programu ADVANCE. V tejto súvislosti MUDr. Hajaš pripomenul registračnú štúdiu ADVANCE-CIDP 1 (Bril et al., J Peripher Nerv Syst 2023), do ktorej sa jeho pracovisko zapojilo ako jediné zo Slovenska. Išlo o dvojito zaslepenú, placebom kontrolovanú štúdiu fázy III, ktorá prebiehala v 21 krajinách a do ktorej bolo zaradených 132 dospelých pacientov s istou alebo pravdepodobnou diagnózou CIDP liečených minimálne 12 týždňov pomocou IVIG. Randomizovaní boli v pomere 1 : 1 do ramena s 10-% fSCIG (dávka ekvivalentná predchádzajúcej dávke IVIG, aplikácia každé dva, tri alebo štyri týždne), alebo do ramena s placebom. Primárnym cieľom bol podiel jedincov, u ktorých došlo k relapsu CIDP, teda k zhoršeniu skóre disability INCAT o ≥ 1 bod oproti východiskovej hodnote. V prípade relapsu boli pacienti prevedení na podávanie IVIG každé tri týždne; pokiaľ však dokončili šesťmesačné obdobie udržiavacej terapie, boli prevedení do otvorenej extenzie – teda do štúdie ADVANCE-CIDP 3 – a ďalej pokračovali v liečbe pomocou 10-% fSCIG.

Pokiaľ ide o charakteristiky infúzií v štúdii ADVANCE-CIDP 1, priemerná mesačná dávka fSCIG predstavovala 85,4 g, najčastejší interval dávkovania bol každé štyri týždne (cca 88 % pacientov) a priemerná dĺžka jednej infúzie bola 125,9 minúty, pričom u väčšiny jedincov boli používané dve miesta podania (86 % pacientov). „Ako vyplýva z výsledkov, primárny cieľ štúdie bol splnený, lebo liečba pomocou 10-% fSCIG viedla k signifikantnej redukcii relapsov CIDP v porovnaní s placebom,“ zdôraznil MUDr. Hajaš s tým, že relaps bol zaznamenaný u 9,7 % pacientov vs. 31,4 % pacientov (p = 0,0045). Pokiaľ ide o bezpečnosť, pri terapii pomocou fSCIG boli najčastejšie pozorované lokálne reakcie (edém, erytém v mieste vpichu) a bolesť hlavy.

Súčasťou hodnotenia bola tiež preferencia pacientov ohľadom typu liečby. Približne dve tretiny jedincov v ramene s placebom aj v ramene s fSCIG uviedli, že by preferovali pokračovať v danej liečbe aj po ukončení štúdie. Len menšia časť, 15 – 20 %, by uvítala návrat k IVIG.

ADVANCE-CIDP 3: potvrdený dlhodobý prínos fSCIG

Na štúdiu ADVANCE-CIDP 1 nadväzovala otvorená extenzia ADVANCE-CIDP 3 (Hadden et al., J Peripher Nerv Syst 2024), do ktorej sa rozhodlo vstúpiť 91 % vhodných pacientov. Spolu bolo sledovaných 85 jedincov po dobu 220 pacientorokov, s mediánom expozície liečbe pomocou fSCIG 33 mesiacov (88,2 % ich užívalo každé štyri týždne, 11,8 % každé tri týždne). Primárnym cieľom tejto fázy bolo hodnotenie dlhodobej bezpečnosti, znášanlivosti, imunogenity a účinnosti.

Ukázalo sa, že väčšina nežiaducich účinkov bola mierna alebo stredne závažná – opäť dominovali lokálne reakcie v mieste podania, ako sú bolesť, začervenanie a pruritus. „Relaps bol zaznamenaný u 13 % pacientov, ročná miera relapsu predstavovala 4,5 %. U 14 jedincov bol detekovaný pozitívny titer protilátok proti hyaluronidáze,“ komentoval MUDr. Hajaš s tým, že 99 % infúzií bolo dokončených podľa plánu. Môžeme teda zhrnúť, že štúdia ADVANCE-CIDP 3 preukázala dlhodobo priaznivý bezpečnostný profil a dlhodobú účinnosť s nízkou mierou relapsov. „Celkovo teda obe štúdie podporili využitie fSCIG ako rovnocenné alternatívy IVIG v udržiavacej terapii CIDP,“ uzavrel MUDr. Hajaš.

Dobrá znášanlivosť a minimum nežiaducich účinkov

Praktické skúsenosti s využitím SCIG v udržiavacej liečbe CIDP predstavila MUDr. Jana Junkerová z Neurologickej kliniky LF OU a FN Ostrava. „Práve subkutánna forma, najmä v podobe prípravkov facilitovaných hyaluronidázou, sa v našej praxi presadzuje stále viac. Ide o udržiavaciu imunomodulačnú terapiu pre pacientov s CIDP,“ dodala a vysvetlila, že aplikácia prebieha pomocou jednocestného alebo dvojcestného katétra s tenkou subkutánnou ihlou; v indikovaných prípadoch sa môže využiť infúzna pumpa. Dávkovanie a intervaly podávania sa odvíjajú individuálne podľa reakcie na liečbu a klinického stavu pacienta.

Z hľadiska bezpečnosti považuje MUDr. Junkerová liečbu pomocou SCIG i fSCIG za veľmi dobre tolerovanú, s minimálnymi nežiaducimi účinkami, pričom je bezpečná u detí, tehotných aj dojčiacich žien.

„Pokiaľ sa objavia systémové nežiaduce účinky, majú väčšinou podobu veľmi mierneho ‚flu-like‘ syndrómu, ktorý je prechodný, spravidla odznie do druhého dňa a dá sa zmierniť profylaxiou pomocou nesteroidných antiflogistík alebo antihistaminík. Iné celkové nežiaduce účinky prakticky nepozorujeme,“ zdôraznila s tým, že navyše odpadajú niektoré riziká spojené s intravenóznou aplikáciou, ako sú napr. tromboembolické príhody či obehové komplikácie. „Najčastejšími nežiaducimi účinkami subkutánneho podania sú lokálne reakcie – najmä diskomfort v mieste vpichu, začervenanie, opuch alebo svrbenie, čo súvisí s aplikáciou väčšieho objemu tekutiny do podkožia,“ popísala MUDr. Junkerová. Špecifickým prejavom môže byť zbehnutie aplikovaného objemu tekutiny do oblasti genitálu, najmä pokiaľ je liečba podávaná vo vertikálnej polohe. „Preto pacientom odporúčame zaujať skôr polohu horizontálnu, aby k tomuto efektu nedochádzalo,“ doplnila.

Väčší komfort a autonómia pre pacienta

Terapia pomocou SCIG a fSCIG je podľa MUDr. Junkerovej vhodná nielen pre pacientov s ťažkým žilovým prístupom (nedostatočnosťou periférnych žíl), ale rovnako aj pre pacientov, ktorí v minulosti prekonali systémovú reakciu na IVIG. Subkutánne formy ďalej predstavujú šetrnejší spôsob liečby pre polymorbidných jedincov, chorých s nestabilným obehovým systémom alebo s renálnou insuficienciou. „Klinickými štúdiami je overené, že subkutánne aplikácie imunoglobulínov sú rovnocennou alternatívou intravenóznej formy,“ konštatovala MUDr. Junkerová.

Veľký dôraz kládla tiež na organizačné a logistické prínosy tejto terapie. „Pre pacientov znamená subkutánna terapia výrazné zníženie počtu návštev zdravotníckeho zariadenia. Môžu si liek aplikovať doma, mimo pracovného času, a dokonca aj na cestách,“ uviedla s tým, že prípravok je možné vyzdvihnúť v regionálnych lekárňach. Významnú úlohu v tomto ohľade hrá program podpory pacientov IMUNO-CARE, ktorý okrem iného zabezpečuje edukáciu v samopodávaní prostredníctvom externých kvalifikovaných sestier, telefonické poradenstvo alebo logistickú podporu vrátane distribúcie spotrebného materiálu dodávateľom. „Pre nás ako poskytovateľa starostlivosti je potom veľkou výhodou uvoľnenie kapacít infúznych stacionárov a hospitalizačných lôžok. Navyše sa líši aj spôsob vykazovania nákladov – zatiaľ čo spotreba IVIG sa pripisuje nákladovému stredisku, spotreba SCIG je vykazovaná priamo na rodné číslo pacienta,“ popísala MUDr. Junkerová.

Účinnosť fSCIG dokazuje aj domáca prax

Na pracovisku MUDr. Junkerovej majú s terapiou pomocou SCIG skúsenosti u pacientov s CIDP, ktorí sa zúčastnili štúdie ADVANCE-CIDP (minimálne trojmesačná úvodná aplikácia IVIG) a pokračujú v udržiavacej liečbe pomocou fSCIG. Ich dávkovanie sa pohybuje v rozpätí 0,3 – 2,4 g/kg za mesiac v jednej alebo dvoch aplikáciách, pričom interval medzi aplikáciami je tri až štyri týždne. „Štúdia ADVANCE-CIDP 1 bola zahájená ‚ramp-up‘ periódou, kedy sa titrovala vhodná dávka pre pacienta s ohľadom na lepšiu znášanlivosť, čo môžeme preniesť aj do bežnej klinickej praxe,“ upozornila MUDr. Junkerová a dodala, že v Českej republike je liečba CIDP pomocou fSCIG hradená od marca 2024, na Slovensku od júla 2025.

Dávka SCIG alebo fSCIG by mala byť odvodená od dávky aplikovanej intravenózne. Je to dobrý odrazový mostík pre to, ako sa zorientovať v prechode z intravenóznej na subkutánnu formu liečby,“ vysvetlila MUDr. Junkerová s tým, že pokiaľ sú objemy fSCIG vyššie, pacient s CIDP môže získať od spoločnosti Takeda infúznu pumpu prostredníctvom elektronickej zmluvy o zapožičaní. „Vynikajúce je, že externá kvalifikovaná sestra z programu IMUNO-CARE zaučí pacienta v samopodávaní do podkožia – po prvý raz u nás v neuromuskulárnom centre, po druhý raz v jeho domácom prostredí,“ upozornila s tým, že už odpadajú návštevy v infúznych stacionároch. „Na klinické kontroly si pacientov na zavedenej liečbe subkutánne podávanými imunoglobulínmi pozývam každých šesť mesiacov, aby sme si ujasnili, či im schéma podávania vyhovuje, alebo nie,“ dodala a pripomenula, že dávka a interval SCIG nie sú striktné a dajú sa upraviť podľa klinického stavu. Pokiaľ vyšší objem pacient horšie toleruje, je možné dávku rozdeliť a skrátiť interval medzi aplikáciami.

Na záver MUDr. Junkerová ilustrovala svoje praktické skúsenosti s terapiou pomocou SCIG na dvoch kazuistikách pacientov s CIDP. Prvá z nich sa týkala muža narodeného v roku 1962, s hmotnosťou 78 kg, ktorý bol tri roky stabilizovaný na liečbe pomocou IVIG v dávke 40 g podávanej každé štyri týždne. Pacient bol však naklonený k prechodu na SCIG, pričom mu bola aplikovaná dávka 40 g raz za tri týždne. „Pacient je so subkutánnou formou veľmi spokojný a stabilizácia ochorenia pretrváva,“ konštatovala MUDr. Junkerová.

Druhá kazuistika popisovala ženu narodenú v roku 1969, s hmotnosťou 64 kg, ktorá bola dva roky klinicky stabilizovaná na liečbe pomocou IVIG v dávke 30 g podávanej každých šesť týždňov. Aj táto pacientka prešla na samopodávanie SCIG v prepočítanej dávke 30 g raz za päť týždňov. Po ôsmich mesiacoch fungovania tohto režimu však došlo k relapsu CIDP, ktorý mal EMG aj laboratórny korelát. „Pacientka si však veľmi priala pri subkutánnej forme zostať. Po úprave dávky a skrátení intervalu medzi aplikáciami došlo ku klinickému zlepšeniu a stabilizácii, ktoré pacientke vyhovujú,“ popísala MUDr. Junkerová. Podotkla zároveň, že fSCIG je nutné uchovávať v chladničke (2 – 8 °C), pred použitím temperovať na izbovú teplotu, nepretrepávať a nemiešať, pričom pri teplotách nad 8 °C a do 25 °C sa môžu uchovávať po dobu až troch mesiacov. „Pacientov to teda nijako neobmedzuje ani v cestovaní,“ dodala.

Skúsenosti z FN Ostrava tak dokazujú, že subkutánne podávanie imunoglobulínov umožňuje individualizáciu liečby CIDP, zvyšuje komfort a autonómiu pacienta a zároveň znižuje záťaž zdravotného systému.