Prvá autotransplantácia Langerhansových ostrovčekov. Zákrokov môže byť viac
V Univerzitnej nemocnici Martin (UNM) zrealizovali ako prví na Slovensku autotransplantáciu Langerhansových ostrovčekov. Autotransplantácia do pečene sa martinským lekárom podarila vďaka spolupráci s českým Inštitútom klinickej a experimentálnej medicíny (IKEM). IKEM týmto zákrokom prvýkrát s programom autológnej transplantácie Langerhansových ostrovčekov prekročil hranice Českej republiky. Umožnila to nedávno zavedená novinka. Pacienti, ktorým spôsobuje problémy ich vlastný pankreas, sa môžu liečiť v nemocnici priamo vo svojom regióne. Do IKEM putuje len pankreas, z ktorého lekári z IKEM izolujú ostrovčeky a s nimi mieria za pacientom, ktorému ich následne transplantujú.
Lekári z Martina teda poslali pankreas svojho pacienta do Prahy, kde z neho odborníci z IKEM získali potrebný materiál, previezli späť a aplikovali.
Autológnu transplantáciu Langerhansových ostrovčekov podstúpil 29-ročný pacient, ktorý trpel opakovanými život ohrozujúcimi zápalmi pankreasu. „Ako príčina týchto zápalov mu bola zistená vrodená chronická pankreatitída, pri ktorej hrozí riziko vzniku rakoviny pankreasu. Pankreas sa preto musel celý odstrániť, čo by však pacientovi spôsobilo ťažkú formu cukrovky,“ popísala stav pacienta MUDr. Lenka Nosáková, PhD., z ambulancie pre ochorenia pankreasu a neuroendokrinných nádorov Internej kliniky gastroenterologickej Univerzitnej nemocnice Martin.
Vzhľadom na mladý vek pacienta, ktorého by cukrovka ovplyvnila na celý život, sa lekári rozhodli pre autotransplantáciu Langerhansových ostrovčekov.
„Bolo potrebné sa zosúladiť, zabezpečiť leteckú prepravu a celé to presne načasovať. V prvej fáze sme pacientovi v našej univerzitnej nemocnici odstránili v ranných hodinách podžalúdkovú žľazu, ktorá bola následne letecky prevezená do Prahy, kde prebehla druhá fáza – izolácia Langerhansových ostrovčekov,“ priblížil prednosta Kliniky všeobecnej, viscerálnej a transplantačnej chirurgie doc. MUDr. Juraj Miklušica, PhD. Spracované bunky prepravil IKEM ešte v ten istý deň letecky späť na Slovensko, kde boli pacientovi implantované do portálnej pečeňovej žily.
Prvá fáza operácie, teda chirurgické odstránenie pankreasu, začala o šiestej hodine ráno a trvala 4,5 hodiny. V umelom spánku bol potom pacient udržiavaný počas niekoľkých ďalších hodín až do druhej fázy operačného výkonu, kedy bola v podvečerných hodinách vykonaná transplantácia ostrovčekov.
„Výkon prebehol bez závažnejších komplikácií,“ uviedol docent Miklušica. Pacienta prepustili z nemocnice na dvanásty deň od operácie. „Sme radi, že sa takýto komplexný výkon podarilo realizovať po prvýkrát práve na pôde UNM. Celková úspešnosť operácie sa prejaví zhruba po troch mesiacoch, kedy by mala produkcia inzulínu dosiahnuť maximálnu úroveň,“ doplnil Miklušica.
Ako sám pacient opisuje, pred zákrokom strávil v súčte každý rok v nemocnici päť mesiacov, a to s neznesiteľnými bolesťami a záchvatmi, ktoré sa objavovali každý mesiac. Nemohol prijímať bežnú stravu, musel prísne strážiť jej zloženie a výrazne chudol. Teraz (hoci len krátko po zákroku) môže znova jesť pevnú stravu bez strachu zo záchvatu a diabetes sa mu zlepšuje.
Za najväčšiu devízu však považuje fakt, že mu už nehrozí karcinóm pankreasu, ktorý patrí medzi najhoršie liečiteľné nádorové ochorenia. V Česku naň ochorie v posledných rokoch asi 2 500 ľudí za rok, pričom 2 200 až 2 300 ročne zomrie. V roku 2030 má byť druhým najčastejším nádorom, na ktorý sa umiera, pričom pacientov s karcinómom pankreasu pribúda hlavne vo vyspelých krajinách.
Spolupráca má zmysel
Podľa doc. MUDr. Petera Girmana, Ph.D., prednostu Kliniky diabetológie IKEM, je pre úspešnú operáciu zásadné vybrať správneho pacienta, ktorý by zo zákroku profitoval. Dôležité sú ale aj ďalšie kroky ako zmluvy, úhrada, transport. „Celý proces, ktorého príprava trvá tri mesiace a ktorý je veľmi logisticky náročný, má ešte v deň operácie veľa rizík… Nemá zmysel otvárať ďalšie centrá v malých štátoch, počty výkonov budú v jednotkách. Zmysel má, rovnako ako na Západe, ísť cestou konzorcií a vzájomnej spolupráce,“ dodáva.
Spolupráca martinskej nemocnice s IKEM má už dlhšiu históriu a miestni špecialisti veria, že bude pokračovať aj naďalej. Incidencia dedičnej chronickej pankreatitídy, pre ktorú je tento zákrok vhodný, sa pohybuje medzi tromi a šiestimi osobami na milión obyvateľov. Konkrétne majú v Martine v súčasnej dobe dvoch ďalších pacientov s potvrdenou formou tohto ochorenia. Sú to mladí ľudia, ktorí sú na tom zatiaľ klinicky relatívne dobre, v tomto momente preto nie sú naklonení tomu, že by si nechali pankreas odstrániť.
Ako sa tím lekárov zhoduje, išlo o prvý výkon tohto typu na Slovensku, kde doteraz povedomie o tejto možnosti nebolo také veľké, ako bude teraz – po jeho výkone. Verí, že pacientov bude pribúdať, najmä preto, že je zrejmé, ako tento zákrok zlepší kvalitu života. Navyše, po konzultáciách s tímom doc. Girmana sa indikácie podávania Langerhansových ostrovčekov rozširujú. „Nechceme sa zamerať len na jediný typ diagnózy, ktorým je dedičná chronická pankreatitída, keďže diagnóz, kedy je možné aplikovať Langerhansove ostrovčeky, je viac. Po skúsenosti výbornej spolupráce s transplantačným tímom z IKEM máme o ďalšiu spoluprácu určite záujem,“ zhodujú sa lekári.
Indikácia transplantácie Langerhansových ostrovčekov
Transplantáciu Langerhansových ostrovčekov možno vykonať dvoma spôsobmi, tým prvým je alogénna transplantácia, kedy sa transplantujú cudzie ostrovčeky od mŕtveho darcu pacientovi, ktorý má diabetes mellitus 2. typu. Po transplantácii samotných ostrovčekov je síce často nutné naďalej podávať malé dávky inzulínu, ale diabetes je oveľa lepšie vyrovnaný a nevyskytujú sa závažné hypoglykémie, inak typické pre nestabilný diabetes. Transplantácia ostrovčekov je ale na rozdiel od orgánovej transplantácie pankreasu pre pacienta oveľa jednoduchšia, vykonáva sa najčastejšie iba v miestnom znecitlivení a nevyžaduje zdĺhavú rekonvalescenciu.
Druhým je práve autológna transplantácia Langerhansových ostrovčekov, čo je úplne odlišný výkon, kedy sa pacientovi transplantujú jeho vlastné ostrovčeky. Autológnu transplantáciu Langerhansových ostrovčekov možno vykonať u ľudí, ktorí zatiaľ nemajú diabetes a ktorým napríklad kvôli zápalovému ochoreniu pankreasu, niektorým nádorom alebo iným komplikáciám musia lekári pankreas odstrániť. Ten je pritom životne dôležitý – okrem výroby tráviacich štiav má na starosti produkciu inzulínu a glukagónu.
„V takom prípade hovoríme o autológnej transplantácii, kedy pacientovi vraciame späť jeho vlastné ostrovčeky s cieľom zabrániť vzniku diabetu. Autológna transplantácia nie je vhodná pre všetkých pacientov, ponúkame ju ľuďom, ktorí sú bez diabetu a bude u nich nutné odstrániť pankreas, napríklad kvôli zápalu alebo nádoru. Langerhansove ostrovčeky získavame z pacientovho vlastného pankreasu pomocou zložitých laboratórnych metód. Pri nich sa pankreas očistí a veľmi laicky povedané – rozmixuje. Zo získanej zmesi tkaniva sa neskôr centrifúgou oddelia práve ostrovčeky produkujúce inzulín, ktoré sú následne umiestnené do infúzneho vaku. Celý proces trvá 4 až 8 hodín a podieľa sa na ňom trojčlenný tím,“ popisuje doc. MUDr. Peter Girman. Langerhansove ostrovčeky sa potom pacientovi aplikujú infúziou cez pečeňovú žilu do pečene, kde sa usadzujú a nahrádzajú endokrinnú funkciu pankreasu.
Pokiaľ je transplantácia správne načasovaná a vykonaná, u celej tretiny pacientov sa vôbec neobjaví diabetes. U 30 percent transplantovaných sa po tomto zákroku vyskytuje ľahká forma diabetu, ktorú je možné kompenzovať liekmi či podávaním inzulínu. V ostatných prípadoch môže mať podľa doc. Girmana zákrok horší výsledok, a to najmä preto, že pankreas je už značne poškodený a nepodarí sa z neho získať dostatočné množstvo funkčných Langerhansových ostrovčekov.
„Som rád, že túto možnosť môžeme ponúknuť aj pacientom v iných nemocniciach. Zatiaľ sme ostrovčeky spracovali a transportovali do FN Brno. Tento rok prvýkrát bola táto transplantácia vykonaná medzištátne, a to v spolupráci s Univerzitnou nemocnicou v Martine. Teraz lekári z IKEM rokujú o ďalšej transplantácii s rakúskymi kolegami,“ dopĺňa docent Girman.
Prečo práve IKEM
Program transplantácie ostrovčekov bol v IKEM zahájený v roku 2005. Odvtedy tu vykonali viac ako sto implantácií u sedemdesiatich príjemcov. Jeden príjemca obyčajne podstupuje viac implantácií, t. j. dostáva ostrovčeky od niekoľkých darcov. Za úspešnú transplantáciu ostrovčekov je považovaný stav, keď pacient nemá ťažké hypoglykémie, zlepší sa mu kompenzácia diabetu a súčasne sa mu zníži denná dávka inzulínu. To po jednom roku od transplantácie dosahuje 60 percent príjemcov.
„Na transplantácie Langerhansových ostrovčekov sme sa pripravovali vyše desať rokov. Prvú sme získavali z pankreasu od zosnulého darcu a samotná prvá transplantácia prebehla veľmi dobre,“ spomína prof. MUDr. František Saudek, DrSc., vedúci Laboratória Langerhansových ostrovčekov. Ak sa ostrovčeky transplantujú od zosnulého darcu, musí pacient podstupovať liečbu obmedzujúcu jeho imunitnú reakciu na nové bunky. Tá pri autológnej transplantácii potrebná nie je.
Autológna transplantácia Langerhansových ostrovčekov je síce čo do počtu malý program, ale o to dôležitejšia. Indikovaných pacientov navyše stále pribúda. „IKEM sa vďaka nemu radí medzi svetovú elitu, pretože tento typ transplantácie poskytuje iba päť centier v Európe,“ hovorí Ing. Michal Stiborek, MBA, riaditeľ IKEM. Podobné operácie nie sú časté, pretože vhodných pacientov nie je veľa. Prípady sú pomerne raritné, jedná sa o jednotky za rok. Preto by podľa riaditeľa Stiborka pre žiadnu z malých krajín v súčasnej dobe nemalo zmysel pracovať na tomto programe izolovane. V IKEM bolo v posledných rokoch takto liečených päť až desať ľudí ročne, posledným pacientom bol práve pacient zo slovenskej Univerzitnej nemocnice Martin.
Pre úspešnosť takého projektu je dôležitá nielen spolupráca diabetológov s chirurgmi, ale samozrejme aj podpora vedenia a celej nemocnice. „IKEM má ako superšpecializované pracovisko vývoj takýchto nových metód v popise svojej činnosti. Tento a podobné typy programov už fungujú mnoho rokov, projekt transplantácie Langerhansových ostrovčekov bol spočiatku financovaný z grantov, neskôr, v druhom kroku, bolo potrebné presvedčiť zdravotné poisťovne, že táto metóda má zmysel, bude mať benefit pre ich pacientov a vo finále sa zdravotným poisťovniam vyplatí,“ uvádza riaditeľ Stiborek s tým, že ako Česko, tak aj Slovensko sú pomerne malé krajiny s limitovanými zdrojmi financií i odborníkov a prípady, kedy je táto transplantácia potrebná, sú pomerne raritné.
„IKEM vykoná za rok cez 500 transplantácií a tento program, keď hovoríme o jednotkách, je relatívne malý, ale veľmi významný. Pre žiadnu z týchto krajín by nemalo zmysel vyvíjať všetko iba za seba. Na medicíne je pekné, že v okamihu, keď jedna krajina niečo vyvinie, lekári sa o poznatky delia a vzájomne si všetko oznamujú, funguje tu zdieľanie informácií a know-how,“ uzavrel Ing. Stiborek.
Počet transplantácií Langerhansových ostrovčekov v IKEM
