Trendy diagnostiky ADHD: Lepšie rozpoznanie, alebo prehnaná diagnostika?

Prevalencia poruchy pozornosti spojenej s hyperaktivitou (ADHD) v posledných rokoch trvalo narastá, čo vedie k debate o dôvode pozorovaných trendov. Zatiaľ čo jedni sa obávajú prehnanej diagnostiky a nadmerného predpisovania stimulačných liekov, iní vidia problém v diagnostických rozdieloch, najmä v nedostatočne zastúpených populáciách.

V posledných niekoľkých desaťročiach dochádza k neustálemu nárastu diagnózy poruchy pozornosti s hyperaktivitou (ADHD). Národné populačné prieskumy odrážajú nárast prevalencie zo 6,1 percenta na 10,2 percenta za 20-ročné obdobie od roku 1997 do roku 2016 a odborníci naďalej diskutujú, a nezhodujú sa na príčinách tohto vzostupu. Na jednej strane existujú deti, u ktorých je diagnóza nevyvrátiteľná a nesporne vyžadujú liečbu, ale niektorí odborníci sa obávajú rizika nadmernej diagnostiky a následného nadmerného predpisovania stimulancií a ďalších psychofarmák. Rovnako ako u väčšiny psychotropných liekov treba dôkladné zváženie liečby s ohľadom na možné nežiaduce účinky. U stimulantov existuje tiež obava zo zneužitia liekov skôr pre zvýšenie výkonu ako pre liečbu. Na druhej strane sú tu diagnostické rozdiely a poddiagnostikovanie v rôznych komunitách, vrátane žien a nedostatočne zastúpených menšín.

Nové údaje o tejto problematike prednedávnom publikovali Elie Abdelnour, MD, a Jessica A. Gold, MD, z Psychiatrickej kliniky Washington University School of Medicine, St. Louis, Missouri, a Madeline O. Jansen, MD, z katedry psychiatrie, oddelenie pre deti a dorast University of California v Los Angeles. Ako uvádzajú vo svojej práci, porucha pozornosti s hyperaktivitou je neurovývojová porucha, ktorá celosvetovo postihuje 5 – 7,2 percenta mládeže a 2,5 – 6,7 percenta dospelých. Nedávne odhady naznačujú, že prevalencia je ešte vyššia, u detí v Spojených štátoch amerických dosahuje okolo 8,7 percenta. Aj keď bola ADHD dlho považovaná za detskú poruchu, až 90 percent detí s ADHD má symptómy aj v dospelosti. Diagnóza však môže byť tiež stanovená až v dospelosti, podľa jednej zo štúdií 75 percent dospelých s ADHD nebolo predtým v detstve diagnostikovaných. Zatiaľ čo v detstve je pomer mužov a žien 4 : 1, u dospelých sa pomer blíži 1 : 1.

Predpokladá sa, že porucha pozornosti s hyperaktivitou je spôsobená kombináciou faktorov genetických, neurobiologických a environmentálnych. Štúdie dvojčiat ukazujú, že ADHD je choroba vysoko dedičná (60 – 70 %), a vedci identifikovali celý rad génov, o ktorých sa predpokladá, že sú základom zraniteľnosti voči tejto poruche. Figurujú tu gény, ktoré regulujú expresiu neurotrofického faktoru, ktorý hrá úlohu v učení a pamäti, rovnako ako tie, ktoré sa podieľajú na modulácii dopaminergného systému mozgu. Predpokladá sa, že úlohu hrajú aj environmentálne rizikové faktory, ako sú perinatálne komplikácie a toxické expozície.

Klinická diagnóza ADHD sa stanovuje pomocou dotazníkov, klinického rozhovoru a v niektorých prípadoch neuropsychiatrického testovania. Aj keď neurozobrazovacie štúdie naznačujú potenciálnu koreláciu medzi ADHD a abnormalitami objemu bielej hmoty v kortikostriatálnych dráhach a prefrontálnom kortexe v študijných vzorcoch, biomarkery nie sú v súčasnosti dostatočne citlivé, aby s diagnózou pomohli. Liečba ADHD pozostáva z kombinácie liekov, budovania šikovností a psychoterapie.

V tridsiatych rokoch si lekár Charles Bradley všimol drastické zlepšenie chovania detí a školských výsledkov po podaní amfetamín sulfátu – lieku, o ktorom dúfal, že pomôže pri liečbe bolestí hlavy. Tento náhodný objav viedol k vývoju ďalších stimulantov, triedy liekov, ktorá je stále považovaná za zlatý štandard a prvú líniu liečby ADHD. Farmakologická terapia je udávaná ako účinná až v 70 percentách prípadov, napriek tomu prínosy nie sú bez rizika. Najčastejšími nežiaducimi účinkami sú znížená chuť do jedla, úzkosť, nevoľnosť, bolesti hlavy, strata hmotnosti a nespavosť. Údaje o dlhodobom užívaní stimulantov sú zatiaľ obmedzené, nedávny prehľad literatúry ukazuje, že dlhodobé užívanie je všeobecne bezpečné, avšak autori odporúčajú opatrnosť pri predpisovaní stimulantov deťom predškolského veku, dospievajúcim (vysoké riziko zneužívania) a deťom s tikmi a psychózou.

Existuje tiež veľa nefarmakologických modalít liečby ADHD, vrátane behaviorálneho tréningu rodičov a tréningu pozornosti založeného na všímavosti. Psychoterapia, najmä kognitívne behaviorálne techniky, sa tiež ukázala ako účinná. Aj najnovší nefarmakologický prístup, neurofeedback, má určité výhody, aj keď klinická aplikácia zostáva logisticky náročná a je potrebný ďalší výskum na overenie jeho účinnosti.

ADHD: Zmeny v diagnostických kritériách v priebehu času

Sir Alexander Crichton vo svojej knihe On Attention and its Diseases z roku 1798 uviedol jeden z prvých zdokumentovaných klinických popisov poruchy pozornosti. Popísal „chorobné zmeny“ pozornosti, ktoré „robia jedincov neschopnými trvalo sa venovať akémukoľvek predmetu vzdelávania. Aj keď to v tom čase nebolo celosvetovo uznávané a spracované, jeho pozorovanie sa nápadne podobá moderným popisom oblastí nepozornosti ADHD. Na počiatku 20. storočia popísal britský lekár Sir George Frederic Still veľa detí s „defektom morálnej kontroly“. Aj keď sa popis viac podobal moderným konceptom poruchy chovania (CD) alebo opozičnej poruchy (ODD), identifikoval celý rad rysov, ktoré sa u ADHD zvyčajne vyskytujú, ako je impulzivita a zhoršená frustračná tolerancia. Neskôr, v 30. rokoch 20. storočia, lekári Kramer a Pollnow písali o deťoch s „hyperkinetickým ochorením detstva“, syndrómom, ktorý sa viac podobal moderným popisom ADHD, vrátane hyperaktivity, emočnej vzrušivosti a impulzivity a nepozornosti.

Choroba ADHD sa po prvý raz objavila v Diagnostickom a štatistickom manuáli duševných porúch (DSM) v roku 1968 ako „Hyperkinetická reakcia detstva“ a dôraz sa kládol na prehnanú aktivitu a rozptýlenosť. V nasledujúcich rokoch a s ďalšími vydaniami DSM došlo k jasnému posunu smerom k deficitu pozornosti ako definujúcemu rysu poruchy. Publikácia DSM-III v roku 1980 priniesla vznik diagnózy „porucha pozornosti“ alebo ADD a tiež bol zavedený limit pre počet príznakov pre stanovenie diagnózy, rovnako ako vek pri nástupe, trvanie príznakov, vylúčenie mätúcich psychiatrických porúch a užívanie návykových látok.

Označenie ADHD, ktoré poznáme a používame dnes, sa po prvý raz objavilo v roku 1987 s DSM-III-R a spájalo domény nepozornosti a hyperaktivity do jednej diagnózy. V DSM-IV bola diagnóza rozdelená na tri podtypy: prevažne nepozorný, prevažne hyperaktívne-impulzívny a kombinovaný typ. S uvedením DSM-V v roku 2013 sa definícia ADHD výrazne rozšírila. Jedna zo zmien umožnila koexistenciu poruchy autistického spektra (PAS) a ADHD, čo v predchádzajúcich iteráciách nebolo. Vzhľadom na vysokú komorbiditu medzi ADHD a PAS je zrejmé, že táto zmena spolu s ďalšími prispela ku zvýšeniu prevalencie ADHD, pretože pridala veľkú skupinu detí, ktoré boli predtým vylúčené.

Je teda zrejmé, že vývoj diagnostických kritérií zodpovedá za určitý nárast ADHD. Pozorovaná variabilita v miere prevalencie v rôznych štúdiách bola pripisovaná z veľkej časti rozdielom v meraní výsledkov, menovite kritériám používaným k diagnostike ADHD a k zaradeniu alebo vylúčeniu funkčnej poruchy.

Meniace sa kritériá sťažujú klinickú diagnostiku. V neprítomnosti biomarkerov sa diagnóza robí podľa príznakov a symptómov, čo však ponecháva veľa na lekára a môže to viesť k poddiagnostikovaniu alebo k prehnanej diagnostike. Kvôli prekrývajúcej sa povahe psychiatrických symptómov sa ADHD často vynecháva a pacienti končia s nepresnými psychiatrickými diagnózami a nedostatočným liečebným režimom. Dôležité je uvedomiť si, že ADHD má vysokú mieru psychiatrických komorbidít, ako sú poruchy chovania (52 %), úzkosť (33 %), depresia (17 %) a autizmus (14 %). Aj keď to teoreticky môže viesť k nadmernej diagnóze (aj keď to nie je príliš pravdepodobné), môže byť ADHD v dôsledku toho nesprávne diagnostikovaná a následne nedostatočne liečená. Pre detekciu ADHD u dospelých boli vyvinuté a overené skríningové nástroje, ako sú škály WHO Adult ADHD Self Report Scales alebo ASRS.

ADHD a nedostatočná liečba

Aj keď existujú obavy z nárastu diagnóz ADHD, americký národný prieskum v roku 2006 uviedol, že len jedenásť percent dospelých s ADHD sa liečilo. To je kritické, pretože deficity môžu viesť k veľkým vzdelávacím, profesijným alebo finančným problémom s vyššou mierou predčasného ukončovania školskej dochádzky, vyššou mierou nezamestnanosti a nižším dosahovaným príjmom u dospelých s ADHD. Deficity môžu mať aj veľké interpersonálne dôsledky, súvisia napr. s vyššou mierou rozvodovosti u dospelých s ADHD. Ľudia s neliečenou poruchou sú tiež vystavení zvýšenému riziku užívania návykových látok, autonehôd, neúmyselných zranení, depresií, úzkosti a samovrážd. Inými slovami, poddiagnostikovanie má významné dôsledky siahajúce ďaleko za neschopnosť sústrediť sa.

Často sú pripomínané obavy z nelekárskeho použitia stimulantov, ktoré je najviac sledované v študentských populáciách, kde lieky môžu fungovať buď ako kognitívny zosilňovač, alebo sa používajú rekreačne. Zatiaľ čo však niektoré štúdie uvádzali nepredpísané užívanie stimulantov asi u siedmich percent vysokoškolských študentov, väčšina zneužívania spočívala v ťažkostiach s pozornosťou, ktoré zhoršovali schopnosť študenta uspieť v triede. To je možný náznak toho, že uvedený študent má nediagnostikované ochorenie ADHD, a nie snahu použiť lieky, aby vynikol. Ešte dôležitejšie je, že nedávny prehľad zistil, že farmakologická liečba ADHD bola spojená so zníženým rizikom užívania návykových látok, a nie naopak.

Akákoľvek diskusia o diagnostických trendoch ADHD by bola neúplná bez prehľadu rozdielov medzi menšinovou populáciou. Zvyšujúce sa povedomie o týchto rozdieloch môže prispieť ku zvýšeniu miery diagnostiky. Za posledných 20 rokov dostupná literatúra ukazuje všadeprítomné rozdiely v diagnostike ADHD súvisiace tak s rasou, ako aj s pohlavím. Napríklad v rokoch 2004 – 2006 mali príznaky ADHD černošskí študenti častejšie ako bieli (12 % vs. 7 %), ale bola nižšia pravdepodobnosť, že im bola diagnostikovaná (9 % vs. 14 %). Počas nasledujúcej dekády rástla miera diagnóz medzi čiernymi jedincami trikrát rýchlejšie ako medzi bielymi. Podobné trendy boli pozorované u dievčat, u ktorých sa za posledné dve desaťročia preukázal trikrát vyšší nárast diagnostiky ako u chlapcov. Pokiaľ ide o pohlavie, odborníci pripisujú zmeny v diagnostických kritériách DSM-IV nedávnym diagnostickým trendom. Po zmenách, ktoré kládli väčší dôraz na nepozornosť viac ako na hyperaktivitu, došlo k odpovedajúcemu významnému nárastu diagnózy ADHD u žien. Konkrétne medzi rokmi 1991 a 2008 sa početnosť diagnózy zvýšila u dievčat na faktor 5,6 v porovnaní s púhym 3,7 u chlapcov. Nárast môže byť spôsobený tým, že tieto skupiny sú konečne diagnostikované skôr ako prehnane diagnostikované.

Nedávne zistenia naznačujú, že porucha ADHD je stále menej často diagnostikovaná u mladých ľudí, ktorí sú černošskí domorodci, ľudia inej ako bielej farby pleti a ženy, v porovnaní s tými, ktorí sú bieli a muži. A to aj po kontrole potenciálnych mätúcich faktorov, ako je socioekonomický status a nepriaznivé skúsenosti z detstva. Dievčatá sú aj naďalej diagnostikované vo vyššom veku ako chlapci. Dôvody týchto rozdielov pramenia z mnohých faktorov na systémovej úrovni, avšak pravdepodobne hrá úlohu rasová a genderová predpojatosť. ADHD sa prejavuje odlišne naprieč pohlaviami (môžu napr. existovať silnejšie sociálne tlaky na to, aby dievčatá sedeli tichšie ako chlapci). Štúdie v skutočnosti ukazujú, že chlapci historicky častejšie vykazovali hyperaktivitu a rušivé chovanie, čo viedlo k včasnejšiemu odhaleniu poruchy v porovnaní so skupinou, ktorá najčastejšie zahŕňa dievčatá. Nejde o skutočný rozdiel v úrovni hyperaktivity medzi pohlaviami, ale skôr o zaujatosť medzi učiteľmi, ktorá vedie k nedostatočnému rozpoznaniu hyperaktívnych symptómov medzi dievčatami. V konečnom dôsledku môže byť zameranie na myšlienku „nadmernej diagnózy“ medzi poskytovateľmi škodlivé, najmä pre tieto populácie, pretože môže predstavovať ďalšie prekážky toho, aby im bola poskytnutá vhodná starostlivosť.

ADHD nie je novým fenoménom, ale jej prevalencia v posledných rokoch výrazne vzrástla. Vzhľadom na meniace sa diagnostické kritériá a zvyšujúce sa povedomie o tejto poruche u marginalizovaných populácií, najmä u farebných jedincov a žien, nie je toto zistenie prekvapivé. Široká verejnosť si stále viac uvedomuje ADHD prostredníctvom médií a sociálnych sietí. Ľudia s väčšou pravdepodobnosťou predložia svoje obavy lekárovi, čo môže viesť k tomu, že bude diagnostikovaných viac ľudí. Zatiaľ čo niektorí môžu namietať, že nárast je znepokojujúci a vzniká kvôli zámernému predstieraniu symptómov za účelom získania prístupu ku stimulačnej medikácii alebo testovacím kapacitám, dôkazy naznačujú, že tieto skupiny majú zanedbateľný dopad na diagnostické trendy. V skutočnosti môže byť zameranie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti na myšlienku „nadmernej diagnózy“ namiesto toho škodlivé, môže vytvárať ďalšie prekážky v starostlivosti a zvyšovať stigmu tých, ktorí žiadajú o pomoc. Namiesto toho je dôležité pristupovať k pacientom holisticky a s porozumením rizík liečby aj nedostatočnej liečby. Pre tých, ktorí majú nerozpoznanú chorobu ADHD, existujú významné dopady na duševné zdravie, spoločenský aj pracovný život a premyslená diagnostika a následná liečba pre nich môžu mať zásadný význam.

kol

Zdroj: Abdelnour E, Jansen MO, Gold JA. ADHD Diagnostic Trends: Increased Recognition or Overdiagnosis? Mo Med 2022;119:467–473.