Úspechy slovenskej kardiológie

9 minút čítania 20. 6. 2022 Zdenka Kolářová Vyšlo v titule Medical Tribune

Stalo sa tradíciou, že na kongresoch Českej kardiologickej spoločnosti (ČKS) zaznieva aj blok Slovenskej kardiologickej spoločnosti a naopak. Nie inak tomu bolo i na tohtoročnom XXX. výročnom kongrese ČKS, ktorý sa konal začiatkom mája v Brne.

S prednáškou na tému katétrovej liečby pľúcnej embólie vystúpil MUDr. Anton Farkaš z Východoslovenského ústavu srdcových a cievnych chorôb (VÚSCH) v Košiciach. Ako poznamenal, akútna pľúcna embólia (APE) je stále vážnym problémom a závažnou diagnózou, so ktorou sa stretávame v klinickej praxi na všetkých stupňoch poskytovania kardiologickej starostlivosti.

Akútna pľúcna embólia svojou špirálou smrti pri rozvoji kardiogénneho šoku vedie až k smrti a riziko úmrtia pri akútnej pľúcnej embólii nie je nízke. Napriek tomu, že trendy v mortalite sú vďaka lepšej a rýchlejšej dostupnosti zobrazovacej metodiky a možnosti včasnej liečby závažných a vysokorizikových pacientov s APE pre akútnu pľúcnu embóliu z roka na rok klesajúce. Na druhej strane však vidíme, že trend v incidencii počas rokov (1997 – 2013) je stúpajúci.

Na pokles mortality majú veľký vplyv platné Odporúčania liečby v akútnej fáze pľúcnej embólie (PE). Tie posledné z roku 2019 uvádzajú možnosť perkutánnej katétrovej liečby u pacientov, u ktorých je trombolytická liečba kontraindikovaná, eventuálne bola podaná, ale zlyhala. Katétrová liečba pľúcnej embólie je teraz na úrovni IIa. Katétrová liečba PE nie je prvou voľbou, tou zostáva trombolytická terapia s odporúčaním Ia. Do týchto guidelines sa dostala aj metóda mimotelovej membránovej oxygenácie (ECMO), ktorej odporúčanie je na úrovni dôkazov IIb.

Ako MUDr. Farkaš pripomenul, k absolútnym kontraindikáciám trombolytickej liečby patrí anamnéza hemoragickej cievnej mozgovej príhody (CMP) alebo CMP nejasnej etiológie, ischemická CMP v posledných šiestich mesiacoch, nádor centrálnej nervovej sústavy, veľká trauma, chirurgický výkon alebo úraz hlavy v posledných troch týždňoch, hemoragická diatéza alebo aktívne krvácanie. Z relatívnych kontraindikácií zmieňme napr. perorálnu antikoagulačnú liečbu, tehotenstvo, traumatickú resuscitáciu, refraktérnu hypertenziu, pokročilé ochorenie pečene alebo aktívny gastroduodenálny vred. „Pacientov s absolútnymi kontraindikáciami, ktoré diskvalifikujú pacientov s APE a mnohokrát sú vysokorizikoví, nie je málo. A títo pacienti do doby, pokiaľ nebola rozšírená katétrová liečba, boli diskvalifikovaní z toho, čo im dokáže zachrániť život, a to je trombolytická liečba,“ dodal.

K súčasným možnostiam katétrovej liečby APE patrí dva základné postupy:

katétrová liečba bez trombolýzy – aspiračná trombektómia, mechanická trombektómia, reolytická trombektómia a fragmentácia trombu a kombinované techniky;
katétrová liečba s možnosťou lokálnej trombolýzy – katétrová trombolýza, reolytická trombektómia s katétrovou trombolýzou, ultrazvukom facilitovaná katétrová liečba PE alebo kombinované techniky.

K najpoužívanejším technikám katétrovej liečby APE patrí aspiračná trombektómia (Penumbra Indigo System CAT8) a ultrazvukom facilitovaná katétrová trombolýza (katéter EkoSonic – EKOS).

V tomto kontexte prezentoval MUDr. Farkaš niekoľko štúdií, ktoré sa touto problematikou zaoberajú. Štúdia EXTRACT-PE sa zaoberala použitím aspiračnej trombektómie u pacientov s PE, u ktorých bola kontraindikovaná trombolýza alebo u ktorých táto metóda zlyhala. Po použití tohto systému došlo k výraznej redukcii indexu pravej komory/ľavej komory (PK/ĹK) ako primárneho ukazovateľa, a to až o 27 %.

Veľmi dobré klinické výsledky, ako ukazujú mnohé klinické štúdie, má i ultrazvukom facilitovaná katétrová trombolýza, ktorá potvrdila značný prínos pre pacientov. Štúdia ULTIMA z roku 2014 dokumentovala výrazný benefit systému EKOS s heparínom oproti samotnému heparínu. Štúdia OPTALYSE skúmala viaceré dávkovanie a potvrdila, že zmena pomeru PK/ĹK bola síce závislá na dávke, ale už pri minimálnych dávkach bol dokumentovaný štatisticky významný pokles indexu PK/ĹK.

„Aj z nových platných odporúčaní pre liečbu PE je zrejmé, že katétrová liečba PE je v tomto čase na určitom vzostupe, pretože sa vyvíjajú techniky a možnosti technického prevedenia tohto výkonu. Prvé technické možnosti boli značne obmedzené a mali množstvo komplikácií. Avšak vďaka modernému inštrumentáriu sa táto liečba stáva bezpečnejšou a na viacerých pracoviskách dostupnou práve pre možnosť liečenia pacientov, ktorí majú závažný klinický priebeh akútnej pľúcnej hypertenzie a nemôžu podstúpiť trombolytickú liečbu alebo u nich tato liečba zlyhala,“ uviedol MUDr. Farkaš s tým, že posledné odporúčania uvádzajú (odporúčanie IIa) vznik PERT tímu (pulmonary embolism response team), ktorý by mal byť multidisciplinárnym tímom zloženým z rádiológa, intervenčného kardiológa, intenzivisty a chirurga s cieľom zvoliť u týchto pacientov najsprávnejší prístup, ktorý bude najbezpečnejší a bude mať najväčší prínos.

Covid-19 a podpora mimotelovou oxygenáciou pri kardiorespiračnom zlyhaní

Anesteziológ a intenzivista MUDr. Tomáš Grendel, Klinika anesteziológie a intenzívnej medicíny (KAIM) VÚSCH Košice a Oddelenie anesteziológie a intenzívnej medicíny (OAIM) Humenné, sa podelil o skúsenosti s ECMO počas pandémie covidu-19. Ako spomenul, prvý ECMO prístroj mali na KAIM VÚSCH Košice v roku 2014, a to výhradne pre kardiochirurgických pacientov. Od roku 2017 používali dva ECMO prístroje, to umožnilo rozšírenie programu aj na kardiologických pacientov, budovanie ECMO tímu a školenia. Skúsenosti z transportu pacientov následne publikovali v knihe Zásady transportu kriticky chorých a pacientov s obehovou a ventilačnou podporou v záchranárskej praxi (Pavel Tórók a kol.).

„Za sledované obdobie (2014 – 2022) sme v našom kardiologickom ústave implantovali 106 ECMO podporných systémov, v tomto čase bežia ďalšie tri. Pandémia nás paradoxne v implantácii podporných systémov posunula dopredu. Na jej počiatku (r. 2020) sme zahájili samostatnú implantáciu VA (venoarteriálnej) ECMO podpory, na začiatku pandémie sme mali už štyri ECMO prístroje a naberali sme ďalšie skúsenosti s venovenóznou (VV) ECMO podporou. Naším cieľom je budovať komplexné ECMO centrum (VV, VA), mať možnosť implantácie aj v periférnej nemocnici a následne transportovať pacientov do centra. To si vyžaduje trpezlivosť a spoluprácu aj iných oborov,“ uviedol MUDr. Grendel.

Ako vysvetlil, VA ECMO je mimotelová mechanická krátkodobá podpora u pacientov v kardiogénnom šoku s rôznou etiológiou. Cieľom je čiastočná alebo úplná obnova kardiálnych funkcií, kde je dôležité správne načasovanie weaningu od VA ECMO podpory. Bez obnovy kardiálnych funkcií hovoríme o bridge to transplantation, bridge to LVAD a bridge to destination.

Z absolútnych kontraindikácií VA ECMO podpory vzpomenul tieto:

diseminovaná malignita,
závažné poškodenie mozgu,
zástava cirkulácie bez svedka,
aortálna disekcia, neoperovateľná,
závažná aortálna regurgitácia,
závažné multiorgánové zlyhanie (MODS),
ťažká ischemická choroba dolných končatín (ICHDK).

K relatívnym kontraindikáciam patrí najmä obezita, vek a kontraindikácia antikoagulácie.

VV ECMO je krátkodobá mechanická oxygenačná podpora u pacientov s respiračným zlyhaním, kde existuje viac možností zapojenia. Indikáciou je ťažké respiračné zlyhanie (PaO₂ ˂ 80 mm Hg) a nekompenzovateľná respiračná acidóza, pH ˂ 7,15, ale aj agresívna ventilácia viac ako 24 hodín. Vždy je potreba uvažovať, aby išlo o liečiteľnú príčinu (covid-19, bakteriálna infekcia), je potreba dbať, aby umelá pľúcna ventilácia bola používaná menej ako 10 (7) dní, aby boli vyčerpané konvenčné postupy a neboli prítomné kontraindikácie.

„Počas pandémie covidu-19 sme započali s VV ECMO podporou, vo spolupráci s UNLP Košice bola zahájená implantácia VV v Covid OAIM centre a transplantovaní štyri pacienti. Za celé sledované obdobie január 2020 až marec 2022 sme mali 36 pacientov (28 VA ECMO, 8 VV ECMO). Z hľadiska diagnóz išlo najčastejšie o akútny koronárny syndróm (AKS; 43 %), LV stunning (21 %), defekt komorového septa (IVS) alebo o myokarditídu. Najvyššie prežitie mali mladší pacienti. Pri VA ECMO podpore prežilo približne 36 percent pacientov a pri VV ECMO 38 percent,“ zhrnul MUDr. Grendel.

Akútny koronárny syndróm komplikovaný kardiogénnym šokom

Ako uviedla MUDr. Diana Poláková, kardiogénny šok je syndróm v dôsledku primárnej kardiálnej dysfunkcie/poškodenia srdca ako pumpy vedúci k neadekvátnemu srdcovému výdaju a život ohrozujúcemu stavu so závažnou orgánovou hypoperfúziou až multiorgánovým zlyhaním.

Približne 8 – 10 % prípadov AKS je komplikovaných kardiogénnym šokom, ktorý je spojený s vysokou mortalitou dosahujúcou 40 – 50 %, a to napriek snahám a pokrokom v interdisciplinárnej sfére. Kľúčová je včasná a presná diagnostika a následne adekvátne podporné a terapeutické zásahy. V poslednom čase vznikajú štandardizované protokoly pre diagnostiku a manažment kardiogénneho šoku v teréne AKS vrátane využívania možností mechanickej cirkulačnej podpory, ktorá je jedným z hlavných záujmov rozvíjajúcich sa odporúčaní.

K všeobecným kritériám definície kardiogénneho šoku patria:

systolický krvný tlak (sTK) ˂ 90 mm Hg ˃ 30 minút alebo nutnosť vazopresorov na dosiahnutie sTK ≥ 90 mm Hg,
pľúcna kongescia alebo elevácia plniaceho tlaku ľavej komory (ĹK),
známky orgánovej hypoperfúzie (aspoň 1 z nasledujúcich):

alterovaný mentálny status,
chladné končatiny,
oligúria,
laktát ˃ 2,0 mmol/l,

redukovaný srdcový index (˂ 2,0 – 2,2 l/min/m²).

Doktorka Poláková pripomenula novú aktualizáciu klasifikácie kardiogénneho šoku, ktorú v roku 2021 vydala SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions). Pyramída klasifikácie je tu založená na štádiách A (bez známok a symptómov, ale vysoké riziko, napr. rozsiahly IM), B (hemodynamická nestabilita bez známok hypoperfúzie), C (klinické známky hypoperfúzie vyžadujúce farmakologickú až mechanickú podporu), D (pokračujúce zhoršenie stavu napriek eskalácii terapie), E (refraktérny šok, cirkulačný kolaps).

Ako MUDr. Poláková pripomenula, za kardiogénny šok komplikujúci infarkt myokardu (IM) zodpovedá vo väčšine prípadov rozsiahle poškodenie ĹK, menej často mechanické komplikácie, dôležitým faktorom sú aj závažné poruchy srdcového rytmu potencované ischémiou.

Algoritmy (americké aj európske) postupov u pacienta s akútnym IM komplikovaným kardiogénnym šokom sa zakladajú na zhodnotení stavu a klasifikácii šoku, urgentnej stabilizácii stavu, objasnení príčiny šoku a na zvážení potreby mechanickej cirkulačnej podpory. Na objasnenie príčiny šoku je kľúčové rýchle echokardiografické vyšetrenie, dôležitá je aj koronarografia a revaskularizácia. Najvčasnejšia revaskularizácia koronárnej artérie súvisiacej s AKS po kardiogénnom šoku je jedinou metódou, ktorá je podporená randomizovanými klinickými štúdiami (napr. SHOCK, CULPRIT-SHOCK).

U týchto pacientov sa využívajú aj krátkodobé mechanické cirkulačné podpory ([MCP] – IABK, Impella, Tandem Heart či ECMO), ktoré u pacientov s kardiogénnym šokom môžu zvýšiť srdcový výdaj a orgánovú perfúziu. Benefit v zlepšení srdcového výdaja, hemodynamiky a poklese hodnoty laktátu však môže byť negatívne ovplyvnený rizikom významných komplikácií, najmä na pracoviskách s malými skúsenostiami. Recentné štúdie naznačujú potencionálne zlepšenie prežívania pacientov pri včasnej implantácii MCP v striktne vyberaných prípadoch (využívanie štandardizovaných protokolov a expertných tímov). Avšak nie sú dostupné randomizované klinické štúdie, ktoré by potvrdili mortalitný benefit. Metaanalýzy observačných štúdií u pacientov s kardiogénnym šokom poukazujú na dobré výsledky VA ECMO. V závislosti na závažnosti myokardiálnej dysfunkcie a/alebo konkomitantnej mitrálnej alebo aortálnej regurgitácie je potrebné zvážiť „LV unloading“.

„Pacienti prezentujúci sa kardiogénnym šokom v súvislosti s AKS vyžadujú špeciálnu starostlivosť. Cieľom je zjednotenie postupov a redukcia vysokej mortality. Stále prebiehajú mnohé štúdie ohľadom využívania a časovania adekvátnej mechanickej cirkulačnej podpory,“ uzavrela MUDr. Poláková.