Fórum: Potrebujeme integrovaný model starostlivosti?

Fórum Medical Tribune sa pýta: Potrebuje ambulantný sektor zaviesť integrovaný model? Vláda v strategickom dokumente na roky 2014 – 2030 konštatuje, že súčasný prevažujúci model ambulantnej praxe – jeden lekár a jedna sestra – je neudržateľný. Jednou z priorít vládnej stratégie je implementácia koncepcie integrovaného modelu. Pomenúva aktuálny vládny strategický materiál správne problémy, ktoré ambulantný sektor zdravotníctva má? Odpovedajú Monika Palušková, prezidentka Spoločnosti všeobecných lekárov Slovenska, Marián Šóth, prezident Asociácie súkromných lekárov SR, Eva Hudobová, krajský odborník pre všeobecné lekárstvo za Banskobystrický kraj a Beata Havelková, podpredsedníčka predstavenstva Všeobecnej zdravotnej poisťovne.

Palušková: Nikto nepovedal, ako bude integrovaná starostlivosť platená

MUDr. Monika Palušková, PhD., MBA,

prezidentka Spoločnosti všeobecných lekárov Slovenska

Slovenská republika deklaruje, že chce „integrovanú“ zdravotnú starostlivosť, nikto však nedefinoval, čo to je, kto ju vykonáva, a hlavne to, ako bude personálne a finančne krytá. Nie je teda jasné, čo sa má implementovať, ako, kým a za čo.

Pokiaľ chce štát, aby sa uplatnil iný model ako jeden lekár a jedna sestra ako štandard, treba systém dofinancovať tak, aby bolo možné zamestnať ďalších zdravotníckych pracovníkov hlavne na vidieku a zároveň uplatniť nástroje na ich stabilizáciu v systéme.

Pokiaľ nie je v systéme dostatok zdrojov, nie je možné očakávať, že sa počet ambulancií nebude znižovať a pacient nebude musieť za zdravotnou starostlivosťou cestovať mimo svojho bydliska.

Šóth: Základný problém sú peniaze

MUDr. Marián Šóth,

prezident Asociácie súkromných lekárov Slovenskej republiky (ASL SR), všeobecný lekár pre dospelých

Ambulantný sektor určite potrebuje zaviesť integrovaný model. ASL SR už desať rokov apeluje na zdravotné poisťovne. Nakoľko nadeje na doplnenie lekárskeho stavu v ambulantnom sektore sú mizivé, z toho samozrejme vyplýva viac pacientov na jedného lekára. Následne sa touto témou zaoberali aj spoločnosti pre všeobecných lekárov a primárnych pediatrov, kde bol stanovený optimálny počet pacientov 1 700/VLD a 1 200/VLDD pre koncepciu jeden lekár a jedna sestra. V prípade navyšovania, čo sa aj deje, je potrebné viac obslužného personálu.

Paradoxne s pribúdajúcou elektronizáciou je dostupnosť časti zdravotnej starostlivosti lepšia (osobný kontakt medzi lekárom a pacientom to samozrejme nedokáže nahradiť) a to vytvára prácu naviac. ASL SR  na tento fakt upozorňuje.

Tu začína ten najväčší a základný problém – peniaze. Pri podhodnotení ambulantnej práce – a tu treba upozorniť nie len primárnej sféry, ale aj špecializovanej ambulantnej starostlivosti. Z takéhoto pohľadu je pre nás strategickým rámcom základný materiál, od ktorého očakávame aj navýšenie platieb a lepšie financovanie aj personálu na ambulanciách.

V súčasnosti nám nepomáha ani nedostatok personálu v nemocniciach. Stabilizačné príspevky pre sestry a už dlhodobo nekonkurencieschopnosť ambulantného sektoru len podkopáva stabilitu ambulantného sektoru. Je treba si uvedomiť, že viac ako 60 percent zdravotnej starostlivosti sa deje vpred nemocničnej starostlivosti!

Pre nás je model jeden lekár, jedna sestra + ďalšia sestra alebo administratívny pracovník lepší, samozrejme dve sestry sú optimálne.

Strategický rámec je pre nás iba začiatok. Do súčasného stavu nás dostali vlády a nedostatok financií a smerovanie finančných tokov iba do nemocníc.

Sanácia tohto stavu je nutná! Treba si ale uvedomiť, že treba systematické riešenie, jednorazove navýšenie nič nerieši, a ak príde v krátkej dobe zlepšenie situácie, výsledok môžeme očakávať za 10 rokov.

Bohužiaľ sa táto situácia odrazí na pacientovi, už dnes vidno vlnu nespokojnosti, ktorá  je smerovaná na zdravotnícky personál, čo ešte viac frustruje lekárov a sestry.

Hudobová: Lekár by sa mal venovať iba diagnostike a liečbe

MUDr. Eva Hudobová,

všeobecná lekárka v Banskej Bystrici, krajský odborník pre všeobecné lekárstvo za Banskobystrický kraj

Zavedenie integrovaného modelu ambulantnej starostlivosti (teda modelu založeného na lekárovi a komplemente zdravotníckych a nezdravotníckych pracovníkov) bude nevyhnutnou voľbou pri snahe kompenzovať narastajúcu diskrepanciu medzi dopytom po zdravotnej starostlivosti a súčasnými možnosťami zdravotného systému.

Z hľadiska dopytu je prirodzené, že s vývojom medicíny a starnutím populácie je dopyt po zdravotnej starostlivosti čoraz väčší, veda postupuje, pacienti sú čím ďalej viac polymorbídnejší, dožívajú sa vyššieho veku s diagnózami, ktoré boli v minulosti fatálne, medicína je čím ďalej robustnejšia a aj odborne náročnejšia aj pre všeobecného lekára pre dospelých, ktorý potrebuje komplexne vyhodnocovať všetky fakty o zdravotnom stave pacienta. Menej prirodzené sú z hľadiska dopytu slovenské špeciality, extrémne vysoká návštevnosť lekárov z časti zapríčinená nižšou úrovňou základnej zdravotnej výchovy, snaha o rýchle nenáročné riešenia zo strany druhej osoby-lekára namiesto náročnej zmeny životného štýlu, stravovacích návykov a podobne, a bohužiaľ dôležitou súčasťou z hľadiska dopytu je aj neefektívne točenie pacienta medzi jednotlivými prvkami zdravotného systému, napr. medzi špecialistami a primárnou sférou.

Možnosti zdravotného systému sú limitované najmä personálnymi kapacitami, vzhľadom na potrebnú dĺžku vzdelávania je systém málo flexibilný. Samozrejme prácu zdravotníckemu personálu môže uľahčiť kvalitný softvér, dobrá organizácia práce, minimalizácia byrokracie a administratívnych činností, štandardy, jednotné postupy, až smerovanie k tzv. protokolárnej medicíne.  

Vychádzajúc zo skúseností, najrýchlejšie veľké zmeny sú realizovateľné len v dôsledku veľkých kríz, napr. pandémia koronavírusu dokázala zmeniť organizáciu práce na ambulancii všeobecného lekára, bez daných okolností pandémie by sme nikdy nedokázali usmerniť pacientov, aby sa pred vyšetrením ozvali, objednávali. Z pohľadu lekára je pre mňa jednoduchšie, keď viem dopredu, s čím pacient prichádza, vyhodnotím jeho anamnézu a rizikovosť, ev. si prichystám zápis, overím staršie výsledky, v konečnom dôsledku sa pacientovi dostane kvalitnejšej starostlivosti, ako keď je pacient unavený z dlhého čakania a lekár vystresovaný z plnej čakárne. Bez epidémie by sa nám takáto zmena v organizácii práce nepodarila, doteraz sú ľudia, ktorí prídu, kedy im vyhovuje, s očakávaním, ako budú promptne a bez čakania vybavení, aj niektorí, tí, ktorí sú objednaní, vyklopávajú na dvere, ak nie sú prijatí do piatich minút. Treba sa pozrieť pravde do očí, na toto v tomto štáte nemáme... Ak mám pomenovať, čo je na danej práci najvyčerpávajúcejšie a čo vedie k vyhoreniu zdravotného personálu a úteku zo zdravotníctva, je to práve boj s egoizmom ľudí, ktorý sa nedá vyhrať, ale zdá sa, že sa dá usmerniť len veľkými krízami – ako bola epidémia a ďalšia hroziaca vo forme nedostatku zdravotníckeho personálu.

Lekár by sa jednoznačne mal venovať jedine činnosti, kde využíva svoju odbornosť a skúsenosti, čiže diagnostike a liečbe, v praxi fyzikálnemu vyšetreniu pacienta, analýze a vyhodnocovaniu nálezov, určovaniu ďalšieho postupu pre tie prípady, na ktoré nestačí napr. odbornosť zdravotnej sestry. Pacienti sa často sťažujú, že je lekár uponáhľaný, neprívetivý, nezhovorčivý... Reálne naozaj nemáme také kapacity, aby lekár suploval aj sociálne a spoločenské potreby pacienta, aktuálne to pri danom vývoji vyzerá tak, že nebude suplovaná ani potreba zdravotnej starostlivosti. Vzhľadom na možnosti nebude iná cesta ako presun kompetencií od lekára k sestre, od sestry k sanitárovi, k administratívnemu pracovníkovi a podobne. Aj pacienti sa budú musieť prispôsobiť, že nebude vždy možné konzultovať priamo lekára, budú situácie, kedy je iný personál kompetentný danú situáciu vyriešiť. Ako lekár z praxe – pragmatik ( a nie politik) – si môžem dovoliť povedať, že otázka jednoducho nebude v realite postavená tak, či budú pacienti ochotní cestovať za lekárom, taká situácia by predpokladala možnosti voľby, ale iné varianty jednoducho nebudú...

Ako lekár vidím ešte možnosti zefektívnenia práce na ambulancii v organizácii práce, ktorá vyžaduje aj optimalizáciu priestorových možností, usporiadania miestností, prípravu viacerých pacientov pri posilnenom personáli súčasne, odbremenenie lekára od písomného zaznamenávania nálezov do zdravotnej dokumentácie, napr. diktovanie na diktafón a podobne, čo sú všetko toho času len vízie, ktoré budú potrebovať  legislatívne a ekonomické zázemie, taktiež aj propagáciu daných zmien smerom k pacientovi, aby sa mohli stať realitou...

V praxi sa stretávame s mnohými problémami, ktoré sťažujú pohyb pacienta v ďalšom systéme zdravotnej starostlivosti , a ktoré – ak by bola reálna snaha kompetentného regulátora v systéme – by mohli byť riešiteľné. V prvom rade zadefinovať nárok pacienta, ďalej skúsiť realizovať akúsi triáž pacientov, aby napr. pacient, u ktorého je podozrenie na onkologické ochorenie, mal zaručené, že bude onkologicky vyšetrený v oveľa skoršom (legislatívne zadefinovanom)  termíne ako napr. ten, u ktorého nie je žiadne podozrenie na závažné ochorenie a objednáva sa napr. len na prevenciu. Z môjho pohľadu by bolo aj veľmi prínosné a napr. došlo by k odľahčeniu urgentov aj nemocníc, keby ambulantní špecialisti boli buď tak ekonomicky motivovaní (za prvovyšetrenie pacienta x-násobne vyššia platba) alebo aj legislatívne usmernení k realizácii prvovyšetrení v indikovaných prípadoch v skoršom termíne, napr. obdobne ako je definovaný počet ordinačných hodín týždenne, aby sa napr. definoval počet tzv. akútnych hodín – napr. hodina denne pre tzv. akútnych pacientov (alebo pacientov s podozrením na nádorové ochorenie), ktorí by boli na takéto vyšetrenie indikovaní všeobecným lekárom a urýchlene odosielaní na špecializované vyšetrenia, lebo sú prípady, kedy čas hrá najdôležitejšiu úlohu, a systém hrá proti nemu.

Všetci – aj zdravotníci aj pacienti – potrebujeme istoty, systém, poriadok a myslím, že všetci vidíme, že zmeny sú nevyhnutné a loptička je teraz na strane ihriska regulátora systému. My budeme dúfať, že ju zdvihne a odpáli správnym smerom...

Havelková: Iný model je vhodný pre mesto, iný pre dedinu

Integrovaná zdravotná starostlivosť je komplexne poňatý systém poskytovania najmä ambulantnej zdravotnej starostlivosti, a preto by sme chceli vyzdvihnúť predovšetkým tieto aspekty:

Pokiaľ ide o ambulantný sektor, v prvom rade vnímam, že je dôležité nastaviť primárnu ambulantnú starostlivosť ako základný pilier zdravotného systému. Je dôležité zadefinovať, ako majú ambulancie personálne vyzerať, či základná jednotka je jeden lekár a jedna sestra, alebo centrum, kde môže byť viac lekárov a viac sestier, ale aj viac administratívnych pracovníkov, a také centrum pojme aj kapacitne viac poistencov. Zamyslieť sa treba aj nad tým, či do takého centra by nemali chodiť špecialisti – teda či má chodiť pacient za špecialistom, alebo špecialista za pacientom. Správnym uchopením kompetencií by sa automaticky riešil aj špecializovaný ambulantný systém, ktorý by sa staral o zdravotne náročnejších pacientov, ktorí dnes veľakrát končia zbytočne v ústavnom zariadení. Ambulantný špecializovaný systém by prebral túto agendu.

Tých modelov je niekoľko. Iný model je vhodný pre mesto a iný pre dedinu. A potom sú tam kompetencie – či všetko musí robiť lekár, alebo je možné presunúť niektoré kompetencie na sestry.  Slovensko už síce dáva možnosť sestrám vzdelávať sa, sú vysokoškolsky vzdelané, ale ich kompetencie sa nezmenili – je na mieste to prehodnotiť, posilniť ambulancie o sestry, na ktoré sa presunú niektoré kompetencie lekára, čím sa on odbremení a zvýšia sa jeho kapacitné možnosti.

A zároveň treba prehodnotiť nadmernú administratívnu záťaž lekárov, ktorá spočíva aj v predpisovaní niektorých či už zdravotníckych pomôcok alebo aj dietetických potravín. Tie by mohli byť pokojne riešené príspevkom cez sociálny systém, nakoľko napríklad pri dietetických potravinách v prípade celiakie, ktorá je trvalým ochorením, musí lekár pravidelne predpisovať preukazy na tieto potraviny. Ak by pacient dostával príspevok na dietetické potraviny, tak jemu ako aj lekárovi by to ušetrilo čas, znížila by sa administratívna záťaž doktora a zväčšil by sa priestor pre vybavenie ďalších pacientov.