Nielsen z Dánska: Pred všetkými krajinami EÚ stoja v starostlivosti o zdravie rovnaké výzvy

Dánske zdravotníctvo je v digitalizácii popredu a vyznačuje sa najkratšou priemernou dobou hospitalizácie. „Pri riešení dĺžky hospitalizácie sa nedá pozerať len na nemocnice, ale je nutné vnímať celý systém. Je potrebné nájsť zhodu na riešení, ktoré bude prínosné pre všetkých,“ hovorí Jakob Skaarup Nielsen, riaditeľ Healthcare Denmark. Táto organizácia má za úlohu zdieľať skúsenosti z dánskeho zdravotníctva v zahraničí.

• Veľká reforma zdravotníckeho systému v Dánsku sa začala v roku 2007. Je už všetko hotové a všetko funguje?

Ak by sme sledovali reštrukturalizáciu nemocničnej siete, tá je v plnom prúde. Ešte nie je všetko dokončené. Celkovo sme ale na správnej ceste s tvorbou novej nemocničnej siete, ktorá bude kostrou zdravotníckeho systému pre budúcnosť. Zatvorili sme malé nemocnice a vybudovali iba 21 vysoko špecializovaných nemocníc. Teraz zisťujeme, že potrebujeme posilniť určité menšie satelitné zdravotnícke zariadenia pre ľudí, ktorí sú prepustení z nemocnice. V Dánsku je priemerná dĺžka hospitalizácie iba tri dni. Kým môže ísť pacient do domáceho ošetrovania, mala by tu byť určitá prestupná stanica. Zatiaľ ich nemáme dosť, potrebujeme ich posilniť, dať im väčšie kompetencie aj finančné zdroje. Avšak hlavný zámer – zavrieť malé nemocnice a zachovať obmedzené množstvo veľkých, dobre vybavených veľkých zariadení – už prebieha. Riadime sa tým, že všetka starostlivosť, u ktorej to je možné, by mala byť poskytovaná chorým priamo u nich doma alebo blízko domova, nie v nemocnici.

• V Dánsku je iba 14 000 nemocničných lôžok. V roku 2000 ich bolo 20 000. Nemocníc pre akútnu starostlivosť bolo 40, dnes iba 21. Prebehol proti rušeniu nemocničných lôžok nejaký odpor?

Nenazval by som to odporom. Zaznievali obavy, prebiehalo mnoho diskusií, a to ako politických, tak aj medzi zdravotníckymi profesionálmi a s občanmi. V dnešných dňoch prežívame mimoriadnu situáciu na Ukrajine a ľudia myslia v prvom rade na bezpečnosť. Okrem toho je však stále zdravie to najdôležitejšie, a to sa prejavuje aj v politickej debate, najmä pred voľbami. A pre ľudí, ktorí reformu zdravotníctva navrhovali, by nebol politický úspech, keby ju nedokázali urobiť prijateľnú pre občanov aj pre zdravotníkov. Museli ich presvedčiť, že to je lepší systém ako ten, ktorý sme mali predtým.

V Dánsku žije šesť miliónov ľudí, nemôžeme mať na päťdesiatich miestach v krajine špecialistu. Ak chcete dostávať najlepšiu liečbu, musíte expertov koncentrovať. Onkologickú liečbu určitých prípadov, ktorých sa v Dánsku vyskytne hoci len dvesto v roku, musíte mať na jedinom mieste. Nemôžete mať na dvadsiatich miestach v krajine to najmodernejšie vybavenie pre onkologickú starostlivosť. Môžete ho mať na jednom alebo dvoch miestach. Keď ľuďom dáte na výber, či chcú cestovať tri hodiny a dostať najlepšiu starostlivosť na svete, alebo mať za rohom lekára so stetoskopom, ktorý nevidí danú chorobu až tak často, ľudia vždy zvolia tú prvú možnosť.

• Každé väčšie mesto však chce byť to jedno, kde bude nemocnica.

Samozrejme. To je vec vyjednávania a hľadania politického riešenia. Prebehlo veľa rokovaní. Partneri sadli k rokovaciemu stolu a vedeli, že nemôžu uspokojiť priania všetkých. Veľké politické strany si podali ruky. Keď robíme v Dánsku reformy, či už v zdravotníctve, štátnej správe, alebo v ďalších oblastiach, vždy ich robíme so širokou zhodou. Tým myslím, že za nich hlasuje viac ako 80 percent parlamentu. Keď nemáte v hlavných otázkach prítomnú širokú koalíciu, budúca vláda po voľbách všetko zmení.

• Ponúka sa otázka, či je vôbec možné napodobniť dánsku reformu bez Dánov.

Myslím, že by sme v Dánsku tiež nemohli ísť napríklad nemeckou cestou. Hľadáme po svete inšpiráciu a zdieľame aj svoje skúsenosti. Vždy je ale potrebné rešpektovať miestny kontext.

Som však presvedčený, že na veľké reformy je potrebný široký politický konsenzus. Pred všetkými krajinami Európskej únie stoja rovnaké výzvy, starnúca populácia, chronické ochorenia, nové moderné liečebné možnosti, ľudia budú mať stále väčší dopyt po zdravotných službách. Ak sa politikom tento rastúci dopyt nebude dariť naplniť, ľudia budú voliť niekoho iného.

• Aká je dnes v Dánsku úloha bývalých malých akútnych nemocníc?

Stále sa starajú o niektoré jednoduché akútne prípady, napríklad jednoduché zlomeniny. Deväťdesiat percent všetkých prípadov v Dánsku riešia praktickí lekári, a to iba za 11 percent celkového rozpočtu na zdravotné služby. Poskytovať drahú starostlivosť cielene len ľuďom, ktorí ju naozaj potrebujú, znamená postarať sa o ostatných, ktorí špecialistu nepotrebujú, v segmente primárnej starostlivosti. Špecialisti sú drahí a nemocnice sú extrémne drahé.

• Ako podporujete primárnu starostlivosť a domácu starostlivosť?

V Dánsku majú za domácu starostlivosť a rehabilitáciu zodpovednosť obce. Je to pomerne komplikovaná záležitosť. Avšak medzi nemocnicami, praktickými lekármi, domácou starostlivosťou, rehabilitáciou a obcami je veľmi úzky kontakt a zdieľajú spolu dáta o pacientoch. Majú k dispozícii informácie, akú dostal pacient starostlivosť, aké je odporúčanie nemocnice pri jeho prepustení, praktik môže komunikovať so sestrou domácej starostlivosti alebo sociálnym pracovníkom o tom, čo je potrebné, ako často k pacientovi majú chodiť, ako rehabilitovať… Pokiaľ môžu, väčšina ľudí sa o seba chce postarať a zostať doma. Najlepšie je dať ľuďom možnosť sa o seba postarať, aj keď potrebujú určitú následnú starostlivosť. Môžu doma vykonávať monitoring a posielať dáta lekárovi. Keď lekár dostane informácie o ich zdravotnom stave a pacient má spätnú väzbu od lekára, často k nemu ani nemusí chodiť znova na kontrolu. To ušetrí veľa času ako pacientovi, tak aj lekárovi. Pokiaľ chceme riešiť štruktúru nemocničnej starostlivosti, je potrebné sa pri tom baviť o sieti praktických lekárov, o domácej starostlivosti a ďalších. Digitalizácia a zdieľanie dát sú kľúčom k lepšej starostlivosti, nadväznosti starostlivosti a k úsporám.

• Aké digitálne nástroje pomáhajú udržať pacientov mimo nemocnice?

Mám vo svojom telefóne dve alebo tri aplikácie verejnej správy, v nich mám svoju zdravotnú kartu, elektronickú preskripciu, očkovací preukaz, môžem cez telefón tiež požiadať o online konzultáciu so svojím lekárom alebo si dohodnúť schôdzku. Vidím, ktoré lieky som mal predpísané za posledných dvadsať rokov a aké mám výsledky laboratórneho vyšetrenia krvi. Môžem poslať lekárovi fotku. Prístup k všetkým svojim zdravotným údajom môžem dať aj ostatným zdravotníkom.

• Sú videokonzultácie s lekármi dostatočne využívané?

Systém pre telefonické konzultácie a videokonzultácie sme mali už pred pandémiou covidu, ale nebol príliš používaný. Počas covidu pred viac ako rokom prebehlo v jednom týždni bezmála štvrť milióna videokonzultácií a telefonických konzultácií. Potom ich opäť ubudlo. Možno by človek predpokladal, že väčšina z toho budú videokonzultácie. Je to ale opačne. Ľudia uprednostňujú telefonické konzultácie.

• Využívajú chronicky chorí zvláštne aplikácie?

Je tu veľa špeciálnych zdravotných aplikácií. To, čo som opisoval, bolo všeobecné online rozhranie každého občana. Dôležité na tom je nastavenie dátovej infraštruktúry na štátnej úrovni. Máme rôzne databázy a systém, ktorý ich zbiera a dáva ich do takej štruktúry, aby sa mohli prepojiť a komunikovať.

• U nás sú problémy s interoperabilitou údajov stále veľké.

Aj u nás sú stále problémy, zďaleka to nie je ideálne a každý, kto s IT systémami pracuje, hovorí, že to je nekonečná práca. Sme v tom dosť ďaleko preto, lebo na tom pracujeme už 25 rokov. Aj tak sa napríklad domáca starostlivosť sťažuje, že sa niekedy nedostane k potrebným informáciám. Pracujeme na niekoľkých rôznych modeloch, ako to zlepšiť. Jeden z nich spočíva v tom, že ešte dva týždne po prepustení z nemocnice zostáva za starostlivosť o pacienta zodpovedná nemocnica, v ktorej bol hospitalizovaný. Nemocnica musí zaistiť, aby pacient starostlivosť dostal. Ako som už spomenul, v Dánsku je priemerná doba hospitalizácie tri dni, toto je teda zásadná otázka.

• Ak sa nemýlim, v Dánsku je najkratšia priemerná dĺžka hospitalizácie v Európe. Ako riešite zabezpečenie následnej starostlivosti?

Za kontinuitu starostlivosti podľa mňa musí byť zdieľaná zodpovednosť. Potrebujete motiváciu pre tri strany. Pokiaľ je nemocnica odmeňovaná za to, keď pacientov posiela domov čo najskôr, ak dáte regiónom motiváciu poskytnúť pacientom následnú starostlivosť a dáte motiváciu praktickému lekárovi, aby sa o pacientov po prepustení postaral, každý tým len získa. Pre štát je stále oveľa drahšie platiť starostlivosť v nemocniciach, ako prispievať miestnym samosprávam na následnú starostlivosť. Pri riešení dĺžky hospitalizácie sa nedá pozerať iba na nemocnice, je nutné vnímať celý systém. Je potrebné nájsť zhodu na riešení, ktoré bude pre všetkých prínosné.

• Môžete skúsiť vysvetliť, ako sú v Dánsku nemocnice platené za zdravotné služby?

Tak ako každý iný. Koľko práce odvedú, aké sú pri tom rýchle a dobré. Nemocnice sú priebežne a verejne hodnotené a porovnávané medzi sebou vo výkonnosti i kvalite. Každý môže zistiť, ktorá nemocnica je najlepšia v onkologickej starostlivosti, kto je najlepší operatér na kolenný kĺb a podobne. Občania si môžu vybrať, kam pôjdu na operáciu. Štát síce hradí starostlivosť, ale je tu určitá konkurencia.

• Na podporu transformácie nemocníc v Dánsku stále beží Super Hospital Programme vrátane vybudovania nových nemocníc a dostavby ďalších. Môžete program opísať?

Je to projekt za 6,6 miliardy eur. Čiastočne je financovaný regiónmi, ale 60 percent tvorí mimoriadna dotácia vlády na financovanie novej zdravotnej infraštruktúry. Podmienkou čerpania je, že sa nemocnica zaviaže zvyšovať efektivitu. Každý rok musí za rovnaké peniaze vykonať viac zdravotných služieb, a to o štyri až osem percent. Ďalšie, rovnako veľké medziročné zlepšenie efektivity, je dohodnuté pre každý ďalší rok. Spolu s tým je kontrolovaná kvalita, transparentné rozhodovanie, produkčné ciele...

• Majú chronicky chorí v Dánsku nejaké zvláštne programy starostlivosti?

Áno, jeden z najznámejších programov chronickej starostlivosti je Steno Diabetes Centers, čo je partnerský projekt regionálnych úradov a súkromnej firmy, konkrétne nadácie spoločnosti Novo Nordisk. Vzniklo päť centier ambulantnej starostlivosti zameraných na prevenciu pacientov s rizikom diabetu, včasný záchyt a včasnú starostlivosť, vrátane nefarmakologických odporúčaní ohľadom životného štýlu. Diabetes, rovnako ako niektoré ďalšie chronické ochorenia, úzko súvisí so životným štýlom.

• Motivujete v Dánsku nejako ekonomicky ľudí k zdravému životnému štýlu?

Sú nástroje, ako si človek sám môže merať tlak, hodnoty cukru v krvi, mieru stresu, pulzovú frekvenciu a ďalšie ukazovatele. To človeka postrčí k zmene. Väčšina ľudí reaguje na to, čo je pre nich dobré. Pochopiteľne nie všetci. Úlohou praktických lekárov, ktorí poznajú pacienta a jeho rodinu najlepšie, je pacientovi povedať, že bude do desiatich rokov vážne chorý, pokiaľ svoju životosprávu nezmení. Mne osobne moja praktická lekárka pred niekoľkými rokmi na prehliadke povedala: Máte vysokú hladinu cholesterolu, potrebujete zhodiť osem kíl, potrebujete desaťtisíc krokov za deň. Keď som prišiel za rok, mal som priemer deväť tisíc krokov a zhodil som päť kíl. Naordinovala mi k chôdzi pridať raz týždenne športovú aktivitu vo vyššej pulzovej frekvencii. Možno budem raz potrebovať drahú liečbu, ale vďaka tým pár veciam, ktoré moja praktická doktorka urobila, to bude oveľa neskôr. Pri včasných intervenciách nevidíte hneď úspory. Keď ale investujete do správnych včasných intervencií a včasnej liečby, ušetríte v dlhodobom horizonte.

• Praktickí lekári musia byť finančne motivovaní venovať sa prevencii dobre…

Praktickí lekári sú platení za výkon, za to, koľko pacientov liečia a koľko prehliadok urobia. Jeden praktický lekár v Dánsku prezrie 60 pacientov za deň. Veľkú úlohu v ordinácii praktického lekára zohráva sestra a ďalší zdravotníci, lekár pacienta vidí, len keď to je potrebné. Len vďaka tomu môže lekár zvládnuť toľko pacientov denne. Za posledných dvadsať rokov sa zmenila podoba ordinácie praktického lekára, už to nie je jeden lekár a jedna sestra. Máme spoločné ordinácie troch až piatich lekárov, kde je zároveň administratívny pracovník a dve sestry. Ukázalo sa, že praktickí lekári chcú pracovať spoločne, zdieľať skúsenosti, učiť sa jeden od druhého. Pre lekárov je to profesionálne príjemnejšie, a ešte môžu viac zarobiť vďaka väčšej efektivite. V súvislosti s tým sa  v niektorých dedinách ordinácie praktických lekárov zatvárajú. Ľudia musia za lekárom trochu viac cestovať.

• Samotných pacientov nie je potrebné ekonomicky motivovať, aby sa starali o svoje zdravie?

V Dánsku sú všetky zdravotné služby hradené. Dáni všeobecne zle reagujú na bič, radi sa stavajú proti nariadeniam. To, čo na nich platí, je cukor. Aktuálne sa uvažuje o návrhu zákazu fajčenia pre všetkých ľudí narodených po roku 2010 aj po dosiahnutí dospelosti. Všetci vedia, že cigarety patria medzi najväčších zabijakov, a všetci sa zhodnú, že fajčenie je extrémne hlúpe a pre zdravotníctvo znamená náklady na liečbu navyše. Napriek tomu si myslím, že tento návrh skôr neprejde.

• Má aj Dánsko problém s nedostatkom pracovníkov v zdravotníctve?

Je to jedna z najdôležitejších výziev a obáv v Dánsku. Populácia bude v nasledujúcich rokoch starnúť. Práve preto potrebujeme dať ľuďom možnosti starať sa sami o seba a hľadať nové spôsoby práce v zdravotníctve, digitalizácii, zapojení súkromných partnerov, možno aj zavedení možnosti priplatiť si nie za lepšiu zdravotnú starostlivosť, ale za lepší servis.

• Aká je teraz úloha súkromného poistenia v zdravotníctve?

V Dánsku je všeobecný nárok na zdravotné služby a všetka zdravotná starostlivosť je hradená. Môžete mať súkromné zdravotné pripoistenie a na návštevu ambulantného špecialistu nebudete musieť čakať niekoľko týždňov ako ostatní, ale dostanete termín skôr v jeho osobitnej pracovnej dobe. Súkromné zdravotné poistenie môže kryť aj napríklad starostlivosť chiropraktika.

Skôr než posilňovanie súkromného poistenia si dokážem predstaviť do budúcnosti posilňovanie projektov partnerstva medzi verejnými poskytovateľmi zdravotných služieb a súkromnými firmami v podobe dohôd o zdieľaní rizík. Úhradu dostanete, len keď to funguje. Už ich niekedy používame pri špecializovanej starostlivosti.

• Dánsko je v digitalizácii v zdravotníctve veľmi popredu. Ako je zaistená bezpečnosť dát pacientov?

Predovšetkým, dánsky zdravotný systém sa teší veľkej dôvere. Keby nemali občania dôveru, neboli by ochotní svoje zdravotné dáta zdieľať. Avšak nefunguje to tak, že by niekto mohol odmietnuť zdieľať dáta. Kto chce byť ošetrený v rámci systému, musí v ňom zdieľať dáta. Inak musí inam. Je tu ale prítomná silná kontrola, a to nezávislý úrad pre zdravotné dáta. Ten kontroluje, či nikto nenahliada neoprávnene do pacientskych dát. Každé nahliadnutie do dát sa zaznamenáva. Úrad sa môže pýtať, prečo daný zdravotník do dát určitého pacienta nazeral. Pokiaľ si dáta otvoríte neoprávnene, nemáte pre nazeranie dobré vysvetlenie, máte veľký problém.

• Aký?

Neviem o konkrétnom prípade zneužitia dát, ale ak ako lekár postupujete v rozpore so zákonom, môžete stratiť licenciu. Máme napríklad organizáciu pre bezpečnosť pacientov. Zhruba dvakrát do roka odoberie nejakému lekárovi licenciu, pretože opakovane poskytol zlú liečbu.