Prezidentka Goncalvesová: Kvalitných ľudí nenaklonujete

Dopady covidu na populáciu pacientov s kardiovaskulárnymi chorobami sa môžu sa ukazovať až v nasledujúcej dekáde zhoršením zdravotného stavu obyvateľstva a predovšetkým ďalším zväčšením populácie s chronickým srdcovým zlyhávaním, uvádza doc. Eva Goncalvesová, prezidentka Slovenskej kardiologickej spoločnosti a primárka Oddelenia zlyhávania a transplantácie srdca NÚSCH Bratislava. Starostlivosť o chronicky nemocných pacientov naráža na hranice personálnych kapacít, vysvetľuje.

• Malo by sa niečo zmeniť na zaistení starostlivosti o pacientov so srdcovým zlyhávaním?

Určite áno a je toho hodne. Srdcové zlyhávanie je na Slovensku, ale takisto v európskych krajinách vôbec jeden obrovský kardiologický, medicínsky, a možno dokonca aj celospoločenský problém. Na Slovensku je hospitalizácia pre srdcové zlyhávanie najčastejšou príčinou hospitalizácie vôbec. Títo pacienti s akútnymi hospitalizáciami sú koncentrovaní predovšetkým na interné oddelenia. Potom sú prepúšťaní do ambulantnej starostlivosti a tam je skutočne veľká rezerva na zlepšenie tej nadväznej starostlivosti.

Organizácia kardiovaskulárnej starostlivosti u nás vznikala určitým politickým rozhodnutím z polovičky 90. rokov a mimoriadne dramaticky. Rozhodlo sa, že vznikne pomerne riedka sieť veľkoobjemových kardiocentier. A tie sa preferenčne starajú o pacientov s akútnym koronárnym syndrómom, s poruchami rytmu alebo s chlopňovými chybami. Následky úspechov všetkej tejto akútnej starostlivosti sú do určitej miery príčinou toho, že populácia pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním narastá.

Táto veľká populácia pacientov nemá veľkú šancu sa na ďalšiu liečbu do týchto kardiocentier dostať, pretože ich je málo a sú dedikované pre inú prácu.

Väčšinou sa sústredí starostlivosť o týchto chronicky nemocných na interné oddelenia, ktoré sú z kardiologickej stránky pomerne nedobre vybavené, čo sa týka personálu aj prístrojového vybavenia. Tuná vidíme veľkú rezervu.

Do určitej miery by sa dala táto vec korigovať tým, že by sa pacienti, ktorí odchádzajú z hospitalizácií pre dekompenzované srdcové zlyhanie, vracali do špeciálnych ambulantných centier pre srdcové zlyhávanie. Tam by sa im dala dobre vykombinovaná nastavená farmakoterapia. Tiež by sa tam vyselektovali tí, ktorí majú šancu na ďalšiu intervenciu, a odoslali sa do kardiocentier.

Čo sa týka farmakoterapie, je na Slovensku dostupná bez zvláštnych obmedzení moderná liečba aj kardiológom, internistom, geriatrom. Možnosť preskripcie je veľmi dobrá.

• Problém je v súčasnosti s nadväzujúcou starostlivosťou a jej dostupnosťou aj kvalitou?

Určite áno. Máme regióny, kde dostane pacient, ktorý sa chce objednať ku kardiológovi, termín za šesť sedem aj osem mesiacov. Tuná musíme pridať. V každej krajine sú odľahlé regióny. Naopak mestá sú špecializovanou starostlivosťou prehustené. Je to veľká výzva, so ktorou si musíme poradiť.

• Prebiehajú v tejto veci aktuálne rokovania?

Začali sme rokovať so zdravotnými poisťovňami, že by sme spravili pilotnú štúdiu. Vybrali by sme nemocnice, v ktorých by sa tieto ambulancie srdcového zlyhania vybudovali, a porovnalo by sa s bežnou praxou, či je možné do systéme zaradiť takúto štruktúru a úhradový mechanizmus a či to reálne prináša to, čo by sme očakávali. Myslím, že nie je iná šanca, než aby to bolo úspešné.  Skúseností z celého sveta, ktoré sú v tomto zmysle priaznivé, je neúrekom. Uvedomujeme si, že náš budget a úhradový systém je tak napätý, že každá jedna aktivita, ktorá si nárokuje ďalšie zdroje, je mimoriadne dôsledne skúmaná. Preto plánujeme tuto krátku pilotnú štúdiu, aby sme priniesli argumenty, že to bude v slovenských pomeroch určite fungovať.

• Aká je situácia s včasnou diagnostikou srdcového zlyhávania. Zlepšuje sa?

Sú určité názory, že je treba otvoriť biomarkerovú diagnostiku, dostupnosť vyšetrenia NT-proBNP (N-terminálny natriuretický propeptid typu B) veľmi široko. Dnes môžu vyšetrenie NT-proBNP indikovať všeobecní lekári. Máme tu iniciatívu, aby sa to otvorilo aj pre diabetológov. Skúsenosti sú také, že sa nedá jednoznačne vyhodnotiť, či nám to veľmi pomohlo. Vidíme v praxi prípady, že pacient má pri preventívnej prehliadke zariadené vyšetrenie NT-proBNP a aj pri minimálnom zvýšení jeho hodnoty dostane odporúčanie utekať ihneď ku kardiológovi. Niekedy sa obávame, že táto veľkorysosť môže byť kontraproduktívna a môže zahltiť špecializovanú starostlivosť, ktorá je aj tak málo dostupná. U diabetológov by sme radšej modelovali profil pacienta, u ktorého má zmysel biomarker hodnotiť. Aby sme nestrieľali naširoko brokovnicou, ale cielene zamerali pacientov v rizikových skupinách.

• Ako na kardiológiu a na pacientov dopadla pandémia covidu?

Myslíme, že na nich dopadla ťažko. Dáta sa stále počítajú, a aj keď sa teraz niečo zráta, dôsledky sa budú vracať ešte dlhé roky. Pacienti, ktorí prekonali covid, ktorým bola odložená starostlivosť, neprišli s akútnym koronárnym syndrómom, prechodili ho, dostali konzervatívnu terapiu... Tieto okolnosti v podobe komplikácií nemusia doraziť okamžite, môžu sa ukazovať až v nasledujúcej dekáde zhoršením zdravotného stavu obyvateľstva a predovšetkým ďalším zväčšením populácie s chronickým srdcovým zlyhávaním.

Žiadne kardiocentrum sme kvôli covidu nezatvárali, tie fungovali, ale skúsenosť je taká, že u akútnych infarktov dramaticky vzrástol čas od prejavu príznakov do dovezenia do nemocnice a reperfúzie, čiže ischemický interval. Máme spočítané, že sa predĺžil o niekoľko desiatok minút, a dosiahol až 230 minút. Spôsobené to mohlo byť aj tým, že boli sanitky preťažené, ale aj tým, že sa pacient dlhšie rozhodoval, či zavolať zdravotnú starostlivosť, z obáv, že pôjde do nemocnice.

• Ako sa kardiológie dotýka kategorizácia nemocníc?

Nevznikajú nové nemocnice s potenciálom intervenčnej invazívnej liečby, ale na každej úrovni nemocníc je dôraz na to, aby bola dostupná kardiologická diagnostika a školený personál. Prakticky by sa nemalo stávať, že by bola nemocnica, ktorá nemá kardiológa a základné diagnostické zariadenia. Dnes žiaľ také nemocnice sú, ktoré nemajú na plný úväzok kardiológa. Očakávame od toho, že by sa manažment pacienta od začiatočných štádií ochorenia až po efektívne poukazovanie do kardiocentier mohol zlepšiť.

• Mohli by tieto menšie nemocnice hrať väčšiu úlohu aj v tej nadväznej starostlivosti?

Áno, ale ide nielen o vybavenie, ale aj o personál. Z Plánu obnovy nakúpite stroje, ale kvalitných ľudí nenaklonujete. Je to veľmi napäté, či už to sú lekári, alebo sestry.

• Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, kde pôsobíte, oslávil v tomto roku 25 rokov transplantácií srdca. Ako sa tento transplantačný program rozvíja?

Rozvíja sa v súlade s celosvetovými trendmi. Počty výkonov nie sú obrovské, ale spektrum tých výkonov je absolútne porovnateľné s najvyspelejšími centrami. Okrem transplantácií sú to mechanické podpory obehu, kompletne umelé srdce, ventrikulárne podpory... To, čo vieme našim pacientom poskytnúť, zodpovedá tomu, čo sa dá poskytnúť vo svete. S čím stále zápasíme, je nedostatok darcov. Veľmi dobre to majú zorganizované Maďari, Chorváti aj Česká republika je vopred. My stále zápasíme s identifikáciou darcov v teréne, to sa nám nedarí.

• Čo s tým?

Úprimne povedané už ani neviem, po tých rokoch, čo sa to snažíme zlepšiť. Už sa podarilo zaviesť systém odmien za identifikáciu darcu. Sú dobre popísané cesty, ako sa má pacient identifikovať, do ktorého transplantačného centra sa má odoslať, ako sa má odoslať...

Myslím, že problém je daný tým, že ľudia pracujúci v terénnych nemocniciach sú vyčerpaní. Je ich malo, musia sa sústrediť na živých, a keď obriadia živých, až potom sa môžu venovať mŕtvym darcom. Personálne kapacity v regionálnych terénnych nemocniciach sú na hrane a ešte po covidovej epidémii sú ľudia extrémne vyčerpaní morálne aj fyzicky.

• Nájsť na to špecialistov nie je reálne?

To je nereálne. Narazíte na to, že nemáte koho na takú pozíciu nájsť. 

• Na aké novinky sa môžeme v oblasti transplantácií srdca tešiť v ďalších rokoch?

Takým svätým grálom je xenotransplantácia. Pred 20 rokmi som sa tejto téme trošinku venovala. Už vtedy sa hovorilo, že budúcnosť transplantácií sú xenostransplantácie a tie sú za rohom – len nikto  nevie, ako dlhý je ten roh. To bol taký bonmot, ktorý sa vtedy opakoval. Predsa len tu posun nastal, ukazuje sa, že sa ten roh skrátil. Prvá klinická xenotransplantácia, ktorá bola vykonaná minulý rok, ukázala, že potenciál tu je. Prekážky sú naozaj veľké, ale dajú sa riešiť a technológiami molekulárnej medicíny sa určite budú dát vyriešiť.

Máme mechanické podpory, ktoré sa využívajú, ale s biologickým variantom sa to nedá porovnať.

• Hovoríme spolu na zjazdu Českej kardiologickej spoločnosti, no vy už chystáte na jeseň XXVIII. kongres Slovenskej kardiologickej spoločnosti. Sústredíte sa na nejaké novinky?

Chceli by sme z kongresu kardiologickej spoločnosti urobiť akciu skôr intenzívnu, nie extenzívnu. Myslíme, že v súčasnej digitálnej dobe, kedy sa o každej konkrétnej novinke dozviete okamžite a od absolútnej svetovej odbornej špičky, majú naše kongresy naberať ten rozmer, ktorý sa človek z teórie nedozvie. Chceme posunovať workshopy, hands-on meetingy, debaty ku kazuistikám, čiže tie praktické veci v slovenských reáliách. To, čo na digitálnom priestore človek nenájde.

Aby sme to vyvážili, organizujeme k tomu na našich podujatiach takzvané implementačné stretnutia. Európska kardiologická spoločnosť vydáva každý rok štyri päť odporúčaní. Rozhodli sme sa, že ich na týchto implementačných stretnutiach dôsledne preberieme. Sú to podrobné materiály na sto či viac strán, predstava, že ich budú lekári čítať, je chybná. Každému odporúčaní venujeme väčšinou dve alebo tri plenárne sympózia, aby sme posunovali najnovšie závery veľkých autorít do našej praxe.