Polyfarmácia pri chronickom ochorení obličiek

Chronické ochorenie obličiek (CKD) je častou diagnózou u staršej a starnúcej populácie. Profesor Ondřej Viklický na nedávnom XX. kongrese primárnej starostlivosti uviedol, že v Českej republike žije okolo jedného milióna osôb s CKD, pričom dialýzy sa dožije len promile z nich. Odhaduje sa, že na celom svete je viac ako 850 miliónov pacientov s CKD. Medscape zverejnil text, ktorého autorom je francúzsky lekár Thierry Hannedouche – Polyfarmácia u CKD: 10 liekov, ktoré lekári musia monitorovať. Uverejňujeme preklad.

Polyfarmácia je každodennou realitou pre osoby s chronickým ochorením obličiek (CKD), ktoré čelia výrazne zvýšenému riziku iatrogénnych komplikácií. Preto je racionálna stratégia preskripcie zameraná na nefrológiu nevyhnutná pre optimalizáciu účinnosti liečby a zároveň minimalizáciu rizika.

Lekári primárnej starostlivosti často zvládajú komplexné liečebné režimy u pacientov s CKD. Pochopenie mechanizmov renálneho rizika bežne predpisovaných liekov a znalosť toho, kedy liečbu prerušiť alebo znovu začať, sú kľúčovými súčasťami bezpečného preskripčného režimu.

Tento komentár poskytuje praktický prehľad 10 široko používaných liekov. Cieľ je jednoduchý: predvídať komplikácie, včas monitorovať pacientov, v prípade potreby prerušiť liečbu a opatrne ju znova začať, akonáhle je pacient stabilizovaný.

1. Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) užívané perorálne a voľnopredajné (ibuprofén, ketoprofén a naproxén)

Mechanizmus rizika

NSAID spôsobujú vazokonstrikciu glomerulárnych aferentných arteriol, čím znižujú prietok krvi obličkami a rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR). Tento hemodynamický účinok je po vysadení lieku obvykle reverzibilný.

Riziko funkčného akútneho poškodenia obličiek (AKI) sa zvyšuje u jedincov s preexistujúcim chronickým ochorením obličiek (CKD), hypovolémiou alebo súbežným užívaním diuretík, inhibítorov angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE) alebo blokátorov receptorov angiotenzínu (ARB). NSAID môžu zriedkavo spôsobiť imunoalergickú akútnu intersticiálnu nefritídu (AIN) a dlhodobá expozícia NSAID môže spôsobiť analgetickú nefropatiu. Riziko sa zvyšuje, keď odhadovaná GFR (eGFR) klesne pod 60 ml/min/1,73 m². NSAID sú kontraindikované, ak je eGFR < 30 ml/min/1,73 m².

Klinické opatrenia

Pacienti s CKD by sa mali NSAID vyhýbať, kedykoľvek je to možné. Pokiaľ sa nedá vyhnúť krátkodobému užívaniu, mala by byť predpísaná najnižšia účinná dávka po najkratšiu dobu a mala by byť zaistená dostatočná hydratácia.

Funkcia obličiek by mala byť znovu posúdená počas 1 – 2 týždňov. Alternatívy s nižším rizikom pre obličky zahŕňajú paracetamol, vybrané lokálne NSAID a kortikosteroidy. Edukácia pacientov je nevyhnutná, najmä pokiaľ ide o užívanie voľnopredajných NSAID. Zladenie medikácie by malo zahŕňať všetky samoliečebné terapie. Selektívne inhibítory COX-2 nesú porovnateľné riziká pre obličky s rizikami neselektívnych NSAID a môžu viesť k AKI, retencii sodíka a vody, hypertenzii a AIN.

2. Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE) alebo blokátory receptorov pre angiotenzín (ARB)

Mechanizmus rizika

Inhibítory ACE a ARB majú dobre zavedené nefroprotektívne účinky a znižujú albuminúriu. Očakáva sa skoré zvýšenie koncentrácie sérového kreatinínu o < 30 % nad východiskovú hodnotu a mierne zvýšenie koncentrácie draslíka, ktoré odrážajú hemodynamické účinky týchto látok. Väčšie zvýšenie hladín sérového kreatinínu môže naznačovať funkčné AKI.

Klinické opatrenia

Hypovolémia by mala byť upravená pred začatím liečby inhibítorom ACE alebo ARB. Podávanie silných diuretík by malo byť vysadené.

Inhibítory ACE a ARB by sa nemali kombinovať, pretože táto kombinácia významne zvyšuje riziko AKI a hyperkaliémie.

Koncentrácie sérového kreatinínu a draslíka by mali byť zmerané pred začatím liečby a 7 – 14 dní po jej začatí alebo zvýšení dávky.

Liečba sa má ukončiť, ak sú hladiny draslíka v sére ≥ 6,0 mmol/l. Pacienti by mali byť informovaní, že inhibítory ACE alebo ARB by mali byť dočasne vysadené počas akútnych ochorení, ktoré môžu spôsobiť dehydratáciu, ako je gastroenteritída alebo horúčka.

Dlhodobá expozícia kontrastnej látke a pokračujúce užívanie inhibítorov ACE a ARB nezvyšuje riziko AKI, pokiaľ nie je eGFR < 45 ml/min/1,73 m².

V nekardiálnych perioperačných opatreniach sa odporúča dočasné vysadenie, pretože pokračovanie v liečbe zvyšuje riziko hypotenzie a pooperačnej AKI.

3. Diuretiká (kľučkové diuretiká, tiazidy, antagonisti aldosterónu a amilorid)

Mechanizmus rizika

Diuretiká môžu spôsobiť depléciu objemu, ktorá môže viesť k funkčnému AKI, najmä v kombinácii s dehydratáciou v dôsledku vracania, hnačky alebo predávkovania liekmi.

Časté sú poruchy koncentrácií elektrolytov. Tiazidové a kľučkové diuretiká môžu spôsobiť hyponatrémiu a hypokaliémiu, zatiaľ čo antagonisti aldosterónu a amilorid môžu spôsobiť hyperkaliémiu.

Klinické opatrenia

Dávkovanie by malo byť individualizované podľa funkcie obličiek a charakteristík pacienta. Monitorovanie by malo zahŕňať koncentráciu kreatinínu v sére, eGFR, koncentráciu sodíka, koncentráciu draslíka a telesnú hmotnosť.

Koncentrácie elektrolytov a kreatinínu by mali byť znovu vyhodnotené 1 – 2 týždne po úprave dávky.

Kedykoľvek je to možné, je potrebné sa vyhnúť vysoko rizikovým kombináciám, vrátane NSAID, inhibítorov ACE, ARB a lítia.

4. Inhibítory SGLT2 (gliflozíny)

Mechanizmus rizika

Inhibítory SGLT2 majú kardioprotektívne a nefroprotektívne účinky. Počas prvých týždňov liečby sa často vyskytuje mierny pokles eGFR – približne o 10 – 15 %, ktorý je obvykle reverzibilný. Liečba by mala byť znovu zvážená iba v prípade, že pokles presiahne 30 %.

Tieto látky tiež zvyšujú riziko redukcie objemu cirkulujúcich tekutín a hypotenzie a nesú zriedkavé riziko euglykemickej diabetickej ketoacidózy počas hladovania, operácie alebo akútneho ochorenia.

Klinické opatrenia

Funkcia obličiek by mala byť monitorovaná pri začatí liečby a počas akútneho ochorenia.

Liečba by mala byť dočasne pozastavená počas operácie, dlhšie trvajúceho hladovania alebo interkurentného ochorenia.

Liečba môže byť obnovená, akonáhle je pacient klinicky stabilizovaný.

5. Inhibítory protónovej pumpy (PPI)

Mechanizmus rizika

Užívanie PPI je spojené s imunoalergickou AIN, ktorá sa môže objaviť dni až mesiace po začatí liečby a je nezávislá na dávke. Observačné štúdie tiež naznačujú súvislosť medzi dlhodobou expozíciou PPI a zvýšeným rizikom chronického ochorenia obličiek.

Klinické opatrenia

 Indikácie na liečbu PPI by mali byť pravidelne skúmané. Kedykoľvek je to možné, lekári by mali zvážiť zníženie dávky, intermitentné užívanie alebo substitúciu antagonistom H₂-receptorov, ako je ranitidín alebo famotidín.

Liečba by mala byť okamžite ukončená, ak sa objavia príznaky naznačujúce AIN.

6. Metformín

Mechanizmus rizika

Metformín sa môže akumulovať a zvyšovať riziko laktátovej acidózy, ak je eGFR < 30 ml/min/1,73 m². Hoci je táto komplikácia vzácna, môže byť život ohrozujúca. Riziko sa zvyšuje v prípade pečeňovej insuficiencie, sepsy, dehydratácie alebo expozície jódovanej kontrastnej látke.

Klinické opatrenia

V podávaní metformínu možno pokračovať, ak je eGFR aspoň 30 ml/min/1,73 m², s úpravou dávky. Odporúčané dávkovanie je 1 000 mg denne, ak je eGFR 30 – 44 ml/min/1,73 m², a 1 500 mg denne, ak je eGFR 45 – 59 ml/min/1,73 m². Metformín je kontraindikovaný, ak je eGFR nižší ako 30 ml/min/1,73 m². Ak bola liečba prerušená, je potrebné znovu posúdiť funkciu obličiek 48 hodín po expozícii jódovanej kontrastnej látke.

7. Cotrimoxazol (kombinácia trimetoprimu a sulfametoxazolu)

Mechanizmus rizika

Trimetoprim má účinok podobný amiloridu, ktorý môže spôsobiť hyperkaliémiu. Inhibuje tiež tubulárnu sekréciu kreatinínu, čo vedie k zvýšeniu hladín kreatinínu v sére bez zodpovedajúceho zníženia eGFR.

Môžu sa vyskytnúť reakcie z precitlivenosti, vrátane liekových reakcií s eozinofíliou, systémovými príznakmi a akútnym zlyhaním obličiek. Kryštalúria v dôsledku metabolitov sulfametoxazolu môže spôsobiť obštrukčné AKI.

Klinické opatrenia

U pacientov s rizikom hyperkaliémie sa treba vyhnúť podávaniu kotrimoxazolu s inhibítormi ACE, blokátormi receptorov angiotenzínu II alebo antagonistami aldosterónu. Koncentrácie draslíka v sére by mali byť merané po 3 – 5 dňoch liečby.

Dávkovanie musí byť upravené podľa eGFR a monitorovanie by malo pokračovať, pretože hyperkaliémia sa môže rozvinúť neskôr počas liečby.

8. Alopurinol

Mechanizmus rizika

Alopurinol môže spôsobiť syndróm precitlivenosti, ktorý môže byť fatálny. Medzi rizikové faktory patrí vysoká počiatočná dávka, pokročilé CKD a prítomnosť alely HLA-B*58:01. Izolovaný nefrotický syndróm je veľmi zriedkavou komplikáciou liečby alopurinolom. Priama renálna toxicita je primárne spôsobená vysokými plazmatickými hladinami oxypurinolu, aktívneho, dlhodobo pôsobiaceho metabolitu alopurinolu, najmä u pacientov s už existujúcou renálnou insuficienciou.

Klinické opatrenia

Liečba sa má začať nízkou dávkou a postupne titrovať. Typická počiatočná dávka je ≤ 100 mg/deň, alebo dokonca ≤ 50 mg/deň, ak je štádium CKD ≥ III. U vysoko rizikových populácií možno zvážiť genotypizáciu HLA-B*58:01. Pacienti by mali byť informovaní o včasných varovných signáloch, ako sú svrbivé makulopapulárne exantémy.

9. Acyklovir a valacyklovir

Mechanizmus rizika

Acyklovir a jeho liečivo valacyklovir môžu spôsobiť AKI zrážaním kryštálov s nízkou rozpustnosťou v obličkových tubuloch (kryštalúria). Toto riziko sa zvyšuje, ak intravenózne dávkovanie nie je upravené podľa funkcie obličiek alebo v prípade dehydratácie.

Klinické opatrenia

Dávkovanie musí byť upravené podľa eGFR. Je potrebné zaistiť dostatočnú hydratáciu a intravenóznu infúziu podávať pomaly. Počas liečby je navyše potrebné sledovať funkciu obličiek a súčasne nepodávať iné nefrotoxické lieky.

10. Lítium

Mechanizmus rizika

Lítium môže spôsobiť na dávke závislý nefrogénny diabetes insipidus a chronickú tubulointersticiálnu nefropatiu, čo môže viesť k progresívnemu zlyhaniu obličiek.

Klinické opatrenia

Koncentrácia lítia v sére by sa mala udržiavať v najnižšom účinnom terapeutickom rozmedzí, ktoré je obvykle 0,6 – 0,8 mmol/l. Hodnotám nad 1,0 mmol/l je potrebné sa vyhnúť, pretože podstatne zvyšujú riziko toxicity.

Odporúča sa každoročné sledovanie obličiek, vrátane eGFR a albuminúrie. U pokročilého chronického ochorenia obličiek by sa malo ukončenie liečby prediskutovať podľa psychiatrického pomeru prínosu a rizika.

Časté chyby

Kombinácia NSAID, inhibítora ACE alebo ARB a diuretika sa bežne označuje ako „trojitá pohroma“. Táto kombinácia je najčastejšou príčinou získanej AKI a je možné jej predchádzať. Najúčinnejšími preventívnymi stratégiami zostávajú edukácia pacientov a systematický manažment medikácie.

Dlhodobé nadmerné predpisovanie inhibítorov protónovej pumpy (PPI) je významným klinickým problémom, pričom čoraz viac dôkazov spája ich dlhodobé užívanie so závažnými nežiaducimi účinkami, najmä s rizikami pre obličky, ako je AIN, AKI a CKD. Vzhľadom na tieto riziká by sa u pacientov bez jasnej, dôkazmi podloženej indikáci na dlhodobú liečbu malo zvážiť systematické vyraďovanie týchto liekov z terapie.

Záver

Bezpečné predpisovanie liekov u CKD vyžaduje neustálu pozornosť. Pochopenie mechanizmov rizík špecifických pre dané lieky, zavedenie cieleného laboratórneho monitorovania a udržiavanie jasnej komunikácie s pacientmi sú kľúčové pre účelnú farmakoterapiu. Úzka spolupráca medzi nefrológmi a klinickými farmaceutmi môže ďalej zlepšiť bezpečnosť komplexných liečebných režimov.

Tento článok bol preložený z Univadis France, súčasti siete Medscape Professional Network.

https://www.medscape.com/viewarticle/polypharmacy-ckd-10-drugs-clinicians-must-monitor

Polypharmacy in CKD: 10 Drugs Clinicians Must Monitor – Medscape – March 17, 2026.